社区卫生服务站设置申请书
申请单位： （服务站名称）
主要负责人：
详细地址：
联系电话： 邮政编码：
填表日期： 年 月 日
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医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗
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主要负责人资料：
姓名 性别 出生年月 所学专业 学历 职称
一、 基本设施
（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积 ㎡。 为： 囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。
（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室
其他科室有： 等。
（三）设置观察床位： 张 (四)社区卫生服务站常用设备：
囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备
其他设备：
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二、人员配置
姓名 岗位 执业资格 证书编号 （医疗、（执业医师、执业公卫） 助理医师、护士、乡村医生等）
三、管理制度
1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；
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11、 囗其他有关制度
四、单位及主管部门意见
所在社区卫生服务中心意见： 法人代表（签字）： （公章） 年 月 日 基妇科意见： 医政科意见： 分管领导意见： 分管领导意见： ４
主要领导审批意见：
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