姓名： 性别： 年龄： 职业： 文化程度： 填表日期： 住院号： 门诊号：
现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做这些事情还是需要人家帮助，或者您根本没办法做这些事情。
1— 己完全可以做；2—可以做但有些困难； 3—有较大困难需要人家帮助； 4—完全需要人家帮助。
问 题 1、自己搭公共汽车 2、到家附近的地方去走走 3、自己做饭（包括生火） 4、做家务 5、吃药 6、吃饭 7、穿脱衣服 8、梳头、刷牙 9、洗自己的衣服 10、在平坦的室内走动 11、上下楼梯 12、上下床、坐下或站起 13、提水煮饭或洗澡 14、洗澡（水已别人放好） 15、剪脚趾甲 16、逛街，购物 17、定时去厕所 18、打电话 19、处理自己的钱财 20、独自在家 评 分 完 成情 况 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 临床诊断： 评分人员：
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