基本情况 姓名________ 性别____ 学号____________ 班级___________ 目前生活状况 ①每星期运动时间_______ ②不良生活习惯(A抽烟嗜酒 B长期熬夜 C长期不按时吃饭 D滥用各种药物 E疲劳过度 F过量喝咖啡 G暴饮暴食 H长期久坐不动)________________________________________ ③目前健康状况___________________________(A健康，基本不生病 B良好，偶尔生病 C不好，经常生病) ④你认为目前大学生活中那些因素影响了自己的健康 __________________________________________________________ ⑤大学之前以及现在是否出现(A睡眠质量不高，易被惊醒 B头昏头疼 C不明原因的疲乏，运动后难以恢复 D情绪低落，烦躁不安 E胸闷气短 F心慌 G心跳过缓 H晕厥 I眼前发黑，肢体麻木 J感觉身体曾经有剧烈疼痛感，且透不过气 K心绞痛 L过度焦虑 M无)_______________________ ①是否有过(A高血压 B冠心病 C风心病 D 失心病 E心脏类疾病 F哮喘 G癫痫 H急慢性肾炎 I精神类疾病 J严重外伤史 K其他情况请说明)_________________________________________ ②如有病史请说明具体情况 __________________________________________________________ ③是否有重大手术史(有/无 如有，请说明具体情况) __________________________________________________________ ①家中是否有人定期服药或长期服药(是/否)________________ ②家族成员是否(A肾病 B高血压 C脑部疾病 D心脏类疾病 E精神类疾病 F呼吸系统疾病 G肺部疾病 H其他类别)_______________________ ③家中是否有人最近三个月患有(A哮喘 B高血压 C脑出血 D脑血栓 E冠心病 F其他心脏病 G肿瘤 H其他 I无)__________ 既往病史 家族情况 个人态度 ①除了学校强制购买的保险外是否有购买其他保险(有/无)________ ②对自己目前的身体健康状况是否满意(满意/不满意)__________ ③自己生病以后你的选择是(A不管不顾，顺其自然 B随便找点药吃 C 咨询后买点药吃，严重时再去就医 D马上去看医生)________ ④目前是否有经常服用药物(是/否)____________ 感谢同学们的配合！
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