A-a
建筑节能工程专项验收资料备案清单
工程名称： 序号 一 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 二 1 2 3 4 5 6 三 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
文 件 材 料 名 称 建设、设计和专项竣工验收文件 建筑节能工程归档文卷目录 建筑节能工程专项验收资料备案清单 工程设计文件（建筑节能部分） 施工图审查合格证书 居住（公共）建筑节能设计备案表 山西省居住（公共）建筑项目节能公示申报表 建筑节能设计认定书 建筑节能工程质量专项验收报告（A-2） 建筑节能工程质量监管报告 监理文件 建筑节能工程监理实施细则 建筑节能工程旁站监理记录表（B-1） 建筑节能工程见证取样记录表（B-2） 建筑节能工程监理抽检记录（B-3） 工程变更单（B-4） 建筑节能工程质量监理评估报告（B-5） 施工文件 建筑节能施工组织设计节能专篇 建筑节能施工方案报审表（C-1） 图纸会审记录（建筑节能部分） 工程设计变更（建筑节能部分） 建筑节能工程材料/构配件/设备报审表（C-3） 原材料/构配件进场检验记录（C-4） 山西省建筑节能技术（产品）认定书或备案证明 节能墙体砌块检测报告（C-5） 墙体（内）外墙保温材料、粘结材料复验报告 保温板材与基层的粘结强度现场拉拔试验报告 后置锚固力现场拉拔试验报告（C-6） 饰面砖粘结强度拉拔试验报告 审批检验部门 设计单位 审图机构 节能监管部门 节能监管部门 设计管理部门 建设单位 监管部门 监理单位 监理单位 监理单位 监理单位 设计单位 监理单位 施工单位 施工单位 施工单位 设计单位 施工单位 施工单位 材料供应部门 材料检测机构 材料检测机构 材料检测机构 材料检测机构 材料检测机构 页 数 份 数 备 注 建设单位建筑节能专项验收申报书（A-1） 建设单位 山西省建筑节能工程专项竣工验收备案表 监管部门 建筑节能子分部，分项工程划分表（C-2） 施工单位
序号 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 四 1 2
文 件 材 料 名 称 外墙节能构造钻芯检验报告（C-7） 幕墙气密性能检测报告 外门窗气密性检测报告 屋面保温材料复验报告 采暖系统散热器和保温材料复验报告 通风与空调系统风机盘管机组和绝热材料复验报告 空调与采暖管网工程，绝热管道，绝热材料复验报告 采暖、通风与空调，供电与照明系统试运行调试记录和检测 新材料新工艺施工记录（C-9） 建筑节能隐蔽工程验收记录（C-10） EPS板或XPS板抹灰外墙保温工程检验批质量验收记录（C-12） EPS钢丝网架板外墙保温工程检验批质量验收记录（C-13） ＿保温浆料外墙保温工程（C-14） 外门窗保温工程检验批质量验收记录（C-15） 审批检验部门 材料检测机构 材料检测机构 材料检测机构 材料检测机构 材料检测机构 材料检测机构 材料检测机构 材料检测机构 施工单位 施工监理单位 施工监理单位 施工监理单位 施工监理单位 施工监理单位 页 数 份 数 备 注 建筑节能＿分项工程质量验收表（C-11） 施工监理单位 屋面保温工程检验批质量验收记录（C-16） 施工监理单位 地面保温工程检验批质量验收记录（C-17） 施工监理单位 管道和设备保温工程检验批质量验收记录（C-18） 建筑节能分部工程质量验收表（C-19） 建筑节能分部工程质量整改（C-20） 建筑节能工程专项验收整改结果报告书（C-21） 建筑节能工程专项验收报审单（C-22） 建筑节能工程施工质量承诺书（C-24） 监管备案文件 建筑节能工程质量监管报告（D-1） 山西省建筑节能专项竣工验收备案表（D-2） 施工监理单位 施工监理单位 监管部门 施工监理部门 施工监理部门 施工监理部门 监管部门 监管部门 施工单位建筑节能专项验收报告（C-23） 施工监理部门 建筑节能工程文件归档资料移交表（C-25） 施工监理部门
A--1
建设单位建筑节能专项
验收申报书
工 程 名 称_____________
建 设 单 位_____________
年 月 日
A—1—1
建设单位建筑节能专项验收申报表
阳泉市建筑节能监督管理中心：
四川华蓥建工集团承建的义井河廉租房BLZ-1#楼工程，建筑面积9307.25M，由施工、设计、监理各六方责任主体在工程施工中按照有关法规、规章及强制性标准履行了各自的职责，完成了合同、设计文件要求，已具备建筑节能专项验收条件。我方定于_____________年_______月______日________点，组织__________验收。
验收地点：义井河
联系人：刘建华 电话：
附件：工程验收组成员名单。
建设单位： （公章）
年 月 日
注：建筑节能专项验收7日前建设单位应通知建筑节能监管部门，并报送验收资料。
2
A--1-2
（ 建筑节能）工程验收组成员名单
工程名称 建筑面积 开工时间 组织单位 义井河廉租房BLZ-1#楼 9037.25㎡ 2010年3月23日 阳泉市北大街房管所 工程地址 结构类型 完工时间 主持人 验 收 组 成 员 参 加 验 收 单 位 姓 名 建 设 单 位 设 计 单 位 施 工 单 位 监 理 单 位 图 审 单 位 检 测 单 位 阳泉市北大街房管所 阳泉市建筑设计院 四川华蓥建工集团 阳泉市工程建设监理中心 阳泉市质量监督检测所 刘建华 唐德全 张宏君 梁 职 务 经理 经理 总监 专 业 义井河 框架结构 刘建华 建设单位：（公章） 年
A--2
工程编号：
建筑节能工程质量专项验收报告
工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：
A--2—1
建筑节能分部工程质量专项验收表
工程名称 工程地点 施工单位 建筑面积 建筑层数全高 施工许可证号 开工日期 义井河 四川华蓥建工集团 义井河廉租房BLZ-1#楼 建设单位 监理单位 结构型式 总投资额 施工图审查 合格书编号 竣工日期 阳泉市北大街房管所 阳泉市工程建设监理中心 存在问题 整改情况 处 理 意 见 质量检测和功 能性试验结果 工程管理资料、 验评资料情况 其他有关事项
A--2—2
建筑节能分部工程质量专项验收表
分项工程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 墙体节能工程 幕墙节能工程 门窗节能工程 屋面节能工程 地面节能工程 采暖节能工程 通风与空调节能工程 空调与采暖系统的冷热源及管网节能工程 配电与照明节能工程 检测与控制节能工程 验收意见 验收组长 签 字 备注 质量控制资料 外墙节能构造现场实体检验（传热系数检测） 外窗气密性现场实体检测 系统节能性能检测 节能工程 验收结论 建设单位 设计单位 施工单位 （签章） 年 月 日 检测单位 （签章） 年 月 日 （签章） （签章） 年 月 日 年 月 日 监理单位 施工图审查单位 （签章） （签章） 年 月 日 年 月 日
A--2—3
建筑节能工程专项验收资料核查记录表
工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 施工图审查单位 检验单位 其他参加验收人员 义井河廉租房BLZ-1#楼 阳泉市北大街房管所 阳泉市建筑设计院 阳泉市工程建设监理中心 四川华蓥建工集团 阳泉市信苑施工图审查中心 阳泉市质量监督检测所 施工许可证号 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 负责人 负责人 份 数 核查人员： 年 月 日 合格 （齐全） 刘建华 张宏君 唐德全 谢 不合格 核查人 （不齐全） 建筑节能分项验收资料清单 设计、施工、监理等单位分别出具的专项质量合格文件 设计文件、图纸会审记录和设计变更文件 施工图审查合格书、建筑节能设计认定证书 建筑节能专项施工方案、施工工艺和技术交底 建筑节能专项监理方案及监理实施细则 建筑节能技术（产品）认定证书及进场复验报告 墙体节能工程技术档案资料及验收记录 幕墙节能工程技术档案资料及验收记录 门窗节能工程技术档案资料及验收记录 屋面节能工程技术档案资料及验收记录 地面节能工程技术档案资料及验收记录 采暖节能工程技术档案资料及验收记录 通风与空调节能工程技术档案资料及验收记录 空调与采暖系统的冷热源及管网节能工程资料及验收记录 配电与照明节能工程技术档案资料及验收记录 监测与控制节能工程技术档案资料及验收记录 隐蔽工程验收记录和相关图像资料 围护结构节能构造现场实体检验记录（传热系数检测报告）、外窗气密性现场检测报告、系统节能性能检测报告 风管及系统严密性检验记录、现场组装的组合式空调机组漏风量测试记录 设备单机试运转及调试、系统联合试运转与调试记录 观感质量综合检查记录 核查 结论 验收组组长 签 字 年 月 日
B--1
工程旁站监理记录表
（建筑节能工程）
工程名称： 编号： 日期及气候： 工程地点： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 旁站监理结束时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题 处理意见： 备注： 施工企业： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日 监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日
B--2
见证取样记录表
工程名称： 编号： 样品名称 取样部位 取样数量 取样日期 取样地点 见证记录 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期 备 注
B--3
监 理 抽 检 记 录
编 号：
工程名称 承包单位 检查项目： 抽检日期 监理单位 检查部位： 检查数量： 检查结果： 处理意见： 项目监理机构（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日
B—4
工 程 变 更 单
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容间附件），请予以审批。 附件： 提出单位（章） 提出单位负责人 日 期 审查意见： 建设单位（章） 代表签字： 日期
设计单位（章） 代表签字： 日期 项目监理机构（章） 代表签字： 日期 承包单位（章） 代表签字： 日期
B—5
编号：
建筑节能工程质量监理评估报告
工程名称
监理单位 （公章）
说 明
1、本表一式四份，一份交主管部门，一份交建设单位，一份交施工单位，一份留存
2、要求字迹工整，用钢笔或墨笔填写，或用计算机打印。
3、建设单位在申请竣工验收备案时复印一份，加盖公章后交备案部门。 4、本表由监理单位填写。
续 表
工程名称 面积/层数 开、竣工日期 建设单位 施工单位 监理单位 工程监理概况： M2 层 结构形式 工程地址 工程造价 勘察单位 设计单位 监理资质 建筑总高度 米 万元 项目监理人员及专业分工： 监理过程中履行职责情况：
进场材料、设备见证试化验情况： 检验批分项、分部、单位工程质量预验收情况（程序、执行强制性条文、整改复查、验收结果） 安全和功能行抽查检测情况： 工程观感质量检查情况：
续表
设计变更、设计核定情况： 质量事故（问题）处理情况： 工程资料（施工、监理）核查情况： 工程质量评估意见： 项目总监理工程师签章： 报告编写人签章： 单位技术负责人签章： 年 月 日
C--1
建筑节能施工方案报审表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程节能施方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附:1、建筑节能专项施工方案 承包单位(章) 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期
C--2
建筑节能子分部、分项工程划分表
序号 1 2 3 4 5 6 7 子分部工程 墙体 幕墙 门窗 屋面 地面 采暖 通风与空调 空调与采暖系8 统冷、热源和辅助设备及其管网 9 10 配电与照明 监测与控制 低压配电电源；照明光源、灯具、附属装置；控制功能；调试。 分 项 工 程 内 容 主体结构基层；保温材料；饰面层 遮阳设施。 门；窗；玻璃；遮阳设施。 选 择 主体结构基层；隔热材料；保温材料；幕墙玻璃；单元式幕墙板块； 基层；保温隔热层；保护层；防水层；面层。 基层；保温隔热层；隔离层；保护层；保护层；防水层；面层。 散热器；设备、阀门与仪表；保温材料；热力入口装置；调试。 风机、空气调节设备；空调末端设备；阀门与仪表；绝热材料；调试。 冷、热源设备；辅助设备；管网；阀门与仪表；绝热、保温材料；调试。 冷、热源、空调水的监测控制系统；通风与空调系统的监测控制系统； 监测与计量装置；供配电的监测控制系统；照明自动控制系统；综合 控制系统。
C--3
建筑节能工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件:1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 4、山西省建筑节能技术（产品）认定标识证书（复印件） 项目部(章) 项目经理 日 期 审核意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件及规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
C—4
原材料、构配件进场检验记录
检验日期 年 月 日 编号： 工程名称 序（材料、构配件）规格号 名称 型号 进场 数 量 时 间 生产 厂家 专业工程名称 检验项目 性能出场合检测格证号 报告 复验项目 外观复试检验质量报告 结果 尺寸 备注 检验结论： 会 签 栏
建设（监理）单位（签章） 施工单位（签章） 专业技术负责人 质检员 专业工长 材料员 年 月 日 年 月 日
C—5
节能墙体砌块检验报告
（烧结空心砖和空心砌块< > 轻集料混凝土小型砌块< > 蒸压加气混凝土砌块< >）
委托单位: 报告编号: 建设单位: 收样日期:
工程名称: 检验日期: 编号:
规格型号 强度等级 生产单位 代表数量(块) 使用部位 实测结果 标准要求 检测 项目 平均值(M pa) 最小值(Mpa) 受压破坏抗压抗压强度单块最小长度宽度面积荷载强度2(mm) (mm) (mm) (kN) (Mpa) 值(Mpa) 强度 等级 平均密度等级判定 3（kg/m） 受压面 抗压强度平均值(Mpa) 判定 长宽高体积烘干后密度等级33（g） （kg/m） (mm) (mm) (mm) (mm) 质量密度 范围3（kg/m） 导热 系数 W/m.k 检验依据 实测导热系数W/m.k 结 论 检验人： 审核人： 负责人： 检验单位：（公章） 见证取样人及编号：
C—6
后置埋件拉拔力检测报告
试验日期 年 月 日 编号： 工程名称 后置埋件种类 委托单位 序号 结论： 年 月 日 检验人： 审核人： 负责人： 检验单位： （公章）
拉拔仪 型号 检测 依据 后置埋件规格 外观质量 检测部位 拉拔仪 精度 锚固深度（mm） 检测部位 拉拔力（kN） 设计 实测 评定
C-7
外墙节能构造钻芯检验报告
报告编号 外墙节能构造检验报告 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 节能设计单位 检验项目 取样部位 芯样外观 保温材料种类 检 验 结 果 保温层厚度 平均厚度 1基层； 2 3 4 5 委托人 / 联系电话 检测依据 设计保温材料 设计保温层厚度 芯样1 轴线 / 层 完整 / 基本 完整 / 破碎 mm mm 1基层； 2 3 4 5 1基层； 2 3 4 5 见证意见： 1抽样方法符合规定； 2现场钻芯真实； 3芯样照片真实； 4其他： 见证人： 芯样2 轴线 / 层 完整 / 基本 完整 / 破碎 mm 芯样3 轴线 / 层 完整 / 基本 完整 / 破碎 mm 委托编号 检测日期 围护结构 分层做法 照片编号 结论： 批 准 检验单位
审 核 （印章） 检 验 报告日期
C—8
系统试运行调试记录
编号：
工程名称 系统名称 试运转调试时间 试运转调试项目 试运转调试结论： 参数 分部（分项）工程 试运转调试部位 试运转调试记录 建设单位（签章） 会 签 栏 年 月 日 监理单位（签章） 年 月 日 施工单位（签章） 年 月 日
C—9
新材料新工艺施工记录
工程名称： 序号
项目 工艺措施记录
建筑节能隐蔽工程验收记录
工程名称 隐蔽验收部位 隐检依据 隐检内容： 施工单位自查情况与结论： 监理（建设）单位验收意见与结论： 隐检项目 隐检时间 C-10
监理（建设）单位签章 施工单位签章 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 专业技术负责人 年 月 日 质检员 专业工长
C—11
建筑节能____分项工程质量验收表
工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 分包单位 验收规范规定 1 2 3 4 主控5 项6 目 7 8 9 10
分项工程名称 专业工长 检收部位 项目经理 分包项目经理 施工单位检查评定记录 第 条 第 条 第 条 第 条 第 条 第 条 施工班组长 监理（建设）单位 验收记录 一般2 项3 目 4 1 第 条 第 条 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 项目专业质量检查 （项目技术负责人） 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
C—12
EPS板或XPS板薄抹灰外墙保温工程检验批质量验收记录表
DBJ04—239—2005
单位工程名称 施工单位名称 施工工艺标准名称及编号 施工质量验收规范及本规程的规定 1 主 2 控 3 项 4 目 5 1 保温系统所用的材料必须符合设计要求和本规程的有关规定 保温板的厚度及保温系统的构造和细部做法应符合建筑节能设计要求 保温板与墙体必须粘结牢固，无松动和虚粘现象 需安装锚栓的墙面，锚栓数量、位置、锚固深度和防锈处理应符合设计要求 抹面胶浆与保温板必须粘结牢固，无脱层和空鼓现象；面层无爆灰和裂缝等缺陷 保温板安装应上下错缝，各保温板间应挤紧拼严，拼缝平整，碰头缝不得抹胶粘剂 保温板 安装允 许偏差 （mm） 表面平整 立面垂直 3 3 分部及部位 项目经理 施工单位检查记录 监理单 位意见 阳角方正 3 一 2 接缝宽度 2 般 接缝高差 1.5 耐碱网布应铺压严实，不得有空鼓、褶皱、项 3 翘曲、外露等现象，搭接宽度不小于100mm， 加强部位耐碱网布做法应符合设计要求 目 表面平整 4 立面垂直 抹面层 4 允许偏差 阳角方正 （mm） 分格缝（装饰线）直线度 施工施工班组长： 单位专业施工员： 检查项目专业质检员： 结果 年 月 日 4 4 4 监理 单位 验收专业监理工程师： 结论 年 月 日 建设 单位 验收专业技术负责人: 结论 年 月 日 注：用于楼地面板底保温工程，可不检查一般项目第2、4两项，但应平顺
C—13
EPS钢丝网架板现浇混凝土外墙保温工程
检验批质量验收记录表DBJ04—239—2005
单位工程名称 施工单位名称 施工工艺标准名称及编号 施工质量验收规范及本规程的规定 1 保温系统所用的材料必须符合设计要求和本规程的有关规定 EPS钢丝网架板的厚度及保温系统的构造和细部做法应符合建筑节能设计要求，保温层厚度（设计厚度为δ）允许偏差为-0.1δ EPS钢丝网架板内外表面应预喷（刷）涂界面砂浆 安装EPS钢丝网架板前应在外墙钢筋外侧绑扎水泥砂浆垫块，每平方米墙面不少于3个 φ6钢筋的数量及其锚固深度应符合设计要求 EPS钢丝网架板必须与混凝土墙面粘结牢固，无松动 抹面胶浆与EPS钢丝网架板必须粘结牢固，无脱层和空鼓；面层无爆灰和裂缝等缺陷。钢丝网和锚固筋应完全被包覆在抹面层中 板与板之间周边高低槽应用胶粘剂粘结，板之间的垂直缝应在钢丝网之间用火烧丝绑扎，间距不大于150mm 垂直度 每层 5 分部及部位 项目经理 施工单位检查记录 监理单 位意见 2 主 3 控 4 项 5 目 6 7 1 混凝土成 全高H/1000且≤型后EPS （H） 30 一 2 钢丝网架 表面平整 8 板允许偏 般 锚栓（筋）间距 +50 差（mm） 接缝宽度 2 项 耐碱网布应铺压严实，不得有空鼓、褶皱、翘 3 曲、外露等现象，搭接宽度不小于100mm。加目 强部位耐碱网布做法应符合设计要求 表面平整 抹面层 4 允许偏差 （mm） 立面垂直 阳角方正 分格缝（装饰线）直线度 4 4 4 4 施工施工班组长： 单位专业施工员： 检查项目专业质检员： 结果 年 月 日
监理 单位 验收专业监理工程师： 结论 年 月 日 建设 单位 验收专业技术负责人: 结论 年 月 日
C—14
保温浆料外墙保温工程检验批质量验收记录表
DBJ04—239—2005
单位工程名称 施工单位名称 施工工艺标准名称及编号 施工质量验收规范及本规程的规定 1 主 2 控 项 3 目 保温系统所用的材料必须符合设计要求和本规程的有关规定 分部及部位 项目经理 施工单位检查记录 监理单 位意见 保温层的厚度及保温系统的构造及细部做法应符合建筑节能设计要求，保温层厚度（设计厚度为δ）允许偏差为+0.1δ、-0.05δ 墙体基层和保温层表面应喷（刷）涂界面砂浆，保温层与墙体之间必须粘结牢固，无脱层、空鼓现象 抹面胶浆与保温板必须粘结牢固，无脱层4 和空鼓现象；面层无爆灰和裂缝等缺陷 耐碱网布应铺压严实，不得有空鼓、褶皱、翘曲、外露等现象，搭接宽度不小于1 100mm，加强部位耐碱网布做法应符合设计要求 保温层和抹面层表面应平整、洁净，接槎2 一 平整、光滑，线角顺直、清晰 表面平整 4 般 保温层 立面垂直 4 安装允 3 阳角方正 4 项 许偏差 （装饰线）直线 （mm） 分格缝4 度 目 表面平整 抹面层 4 允许偏差 （mm） 立面垂直 阳角方正 分格缝（装饰线）直线度 4 4 4 4 施工施工班组长： 单位专业施工员： 检查项目专业质检员： 结果 年 月 日 监理 单位 验收专业监理工程师： 结论 年 月 日 建设 单位 验收专业技术负责人: 结论 年 月 日
C--15
外门窗保温工程检验批质量验收记录表
DBJ04—239—2005
单位工程名称 分部及部位 施工单位名称 项目经理 施工工艺标准名称及编号 监理单位意见 施工质量验收规范及本规程的规定 门窗的品种、型号、规格、性能、开启方向及门窗密封处理等必须符合设计要求 门窗的保温性能、气密性能符合设计要求 门窗不透明部分的保温层厚度及构造应符合设计要求 外门窗框四周侧面与墙体之间应用保温材料填嵌饱满，外门窗框内外表面与墙体面层和窗台之间的间隙以及组合窗的拼缝处均应用密封材料嵌缝 施工单位检查记录 1 主 2 控 项 3 目 4 一 1 楼梯间及公共空间外门应有随时关闭的功能 般 外门窗与墙体间隙的密封材料应粘结牢固，2 表面光滑、顺直，无裂纹 项 压缝条、密封条的安装应顺直，与门窗结合3 目 应牢固、严密 施工 单位 检查 结果 施工班组长： 专业施工员： 项目专业质检员： 年 月 日
监理 单位 验收 结论 专业监理工程师： 年 月 日 建设 单位 验收 结论 专业技术负责人: 年 月 日
C--16
屋面保温检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 义井河廉租房BLZ-1#楼 分项工程名称 专业工长 屋面节能保温 宋建军 验收部位 项目经理 屋面 吴建国 四川华蓥建工集团 分包单位 验收规范规定 主 控 项 目 4 采光3 架隔2 保温层 1 材料-- 分包项目经理 -- 施工班组长 -- 施工单位检查评定记录 质量文件 第7.2.1条 外观检查 第7.2.2条 第7.2.3条 合格 合格 合格 合格 合格 第7..2.4条 合格 合格 合格 第7.2.5条 合格 合格 合格 合格 第7.2.6条 安装牢固性能 合格 合格 第7.2.7条 封闭性能 隔汽层的位置 合格 合格 合格 监理（建设）单位验收记录 进场 主要性能指标 取样复检 保温层厚度 敷设方式及缝隙填充 热桥部位的处理 架空高度 通风口尺寸 热层 安装方式 架空层浇注 主要性能指标 屋面 坡度 5 隔汽层 隔汽层的完整性和严密性 第7.2.8条
分层敷设 压实质量 表面平整度 1 保温层施工质量 坡向 配合比 板贴牢固性 安装牢固性 金属层保温夹心板施工质量 接口处严密性 第7.3.2条 坡向 防潮层的位置 3 防潮层质量 保护层的做法 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 第7.3.3条 第7.3.1条 监理（建设）单位验收结论 一 般项目2 （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
C--17
地面保温检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 义井河廉租房BLZ-1#楼 分项工程名称 验收部位 项目经理 专业工长 分包单位 验收规范规定 主 控 项 目 3 2 1 分包项目经理 施工班组长 监理（建设）单位验收记录 施工单位检查评定记录 质量文件 第8.2.1条 第8.2.2条 第8.2.3条 第8.2.4条 材料进场 外观检查 主要性能指标 取样复检 基层处理 保温层厚度 第8.2.5条 第8.2.6条 第8.2.7条 第8.2.9条 保温层的构造 保温层构造 隔离层构造 保护层构造 保温层4 的施工质量 防水地面 严寒、寒6 冷地区地面 防潮层7 及保护层 粘结的牢固性 缝隙严密性 分层施工 热桥部位的处理 5 排水坡度 保温层防水性能 接触土壤土面及外墙 不采暖空间地面 接触室外空气地面 第7.2.6条 第8.2.8条 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
C--18
管道和设备保温工程检验批质量验收记录表
DBJ04—239—2005
单位工程名称 施工单位名称 施工工艺标准名称及编号 施工质量验收规范及本规程的规定 1 保温系统所用的材料必须符合设计要求和本规程的有关规定 分部及部位 项目经理 施工单位检查记录 监理单位意见 保温层厚度应均匀，保温层与管道及设备应2 接触紧密，绑扎牢固，构造正确。接缝位置主 应正确、严密，表面平顺整洁 固定件、支承件应安装牢固，安装间距应符控 3 合设计要求，支承件不得外露保温层 项 保温结构端部不得妨碍法兰、阀门、热计量 4 装置、伸缩器等管道附件和支架的相应功能 目 缠裹式保护层包裹紧密，无松脱、翻边缺陷，缠绕起点和终点捆扎结实；涂抹保护层表面5 平整光洁，无酥松和干缩裂缝，镀锌钢丝头无外露现象 1 保温层接缝应平顺，纵缝处圆弧均匀，环缝处不得有明显凹凸变形 保温层伸缩缝位置和宽度应符合设计要求，缝内软质保温材料应充填严密、捆扎牢固 一 保温层接缝搭接宽度应符合要求，且顺水搭3 般 接。缠绕式保护层表面无皱褶、鼓包缺陷 4 保温层伸缩缝宽度允许偏差（mm） 项 +0.1 保温层伸缩缝厚度允许偏差（mm） δ 目 5 （设计厚度为δ） -0.05δ 6 保温层表面平整度 允许偏差（mm） 卷村 涂抹 5 10 2 施工施工班组长： 单位专业施工员： 检查项目专业质检员： 结果 年 月 日
监理 单位 验收专业监理工程师： 结论 年 月 日 建设 单位 验收专业技术负责人: 结论 年 月 日
C--19
建筑节能分部工程质量验收表
工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 结构类型 技术部门负责人 分包单位负责人 层数 质量部门负责人 分包技术负责人 监理工程师签字 备注 分项工程名称 墙体节能工程 幕墙节能工程 门窗节能工程 屋面节能工程 地面节能工程 采暖节能工程 通风与空调节能工程 空调与采暖系统的冷 热源及管网节能工程 配电与照明节能工程 监测与控制节能工程 验收结论 质量控制资料 外墙节能构造现场实体检测 外窗气密性现场实体检测 系统节能性能检测 验收结论 其他参加验收人员： 验分包单位： 收施工单位： 单设计单位： 位 监理（建设）单位：
项目经理： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日
C--20
建筑节能工程质量整改通知书
工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 整 改 内 容： 负 责 人 负 责 人 总 监 备 查 单 位 签 字 监督人员 签 字 建设单位： 监理单位： 施工单位： 根据有关规定： 请整改并报建筑节能监管中心 年 月 日 注：此表为三联，第一联建设（监理）单位；第二联施工单位；第三联建筑节能监管中心存档。
C--21
建筑节能专项验收整改结果报告书
工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 整改结果： 负责人 负责人 负责人 监理单位意见 监理人员签字： 总监签字： 年 月 日 施工单位 负责人 年 月 日 监理单位 负责人 年 月 日 建设单位 负责人 年 月 日
C--22
建筑节能专项验收报验单
工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程,经自检合格,请予以检查和验收。 附件: 承包单位(章) 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收,该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求； 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以报请建设单位组织专项验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期
C--23
施工单位建筑节能专项
验 收 报 告
工 程 名 称____________
施工总承包单位____________
年 月 日
C--24
建筑节能施工质量承诺书
为加强建筑节能标准执行情况的监督管理，按照中华人民共和国《建筑法》、国务院《建设工程质量管理条例》、建设部令《民用建筑节能管理规定》和山西省建设行政主管部门的有关规定，确保建筑节能工程质量，我们对本部门负责建设的 工程承诺如下：
一、选用山西省建设厅认定合格并经阳泉市备案的建筑节能产品和技术。 二、严格按照建筑节能工程施工质量验收规范和检测规范对建筑节能产品进行检测、施工，测试不合格的产品决不进行下道工序的施工和验收。
三、严格按照经审查合格的施工图和审查意见进行施工，并对节能措施进行公示。若需进行节能措施变更的，需经原施工图审查机构复核认定，并报主管部门审定后，方可进行建筑节能变更施工。
四、在正常使用条件下，保温工程的最低保修期限为5年。保温工程的保修期，自竣工验收合格之日起计算。
五、严格按照施工管理程序组织施工验收。
六、若违反建筑节能施工质量承诺要求，依照《民用建筑节能管理规定》有关条款接受处罚。
承诺单位签字：
建设单位： 负责人： 施工单位： 负责人： 监理单位： 负责人：
年 月 日
C-25—1
工 程 基 本 概 况
工程名称 工程地点 建筑面积 开工时间 实用工期 工 程 结 构 及 主 要 作 法 9307.25㎡ 义井河廉租房BLZ-1#楼 义井河 层 数 七层 结构类型 建筑类型 地 下 竣工时间 工程造价 框架结构 多层建筑 2011年3月23日 分包单位 分 包 资质等级
C—25—2
工 程 质 量 自 查 情 况
序号 1 2 项目 验收项目情况 验收情况 质量控制资料 共 项,符合要求 项 分部工程 共 项,符合强制性标准及设计要求 项 3 建筑节能分项验收及检验 报告 墙体节能工程1份，符合要求1份 门窗节能工程1份，符合要求1份 屋面节能工程1份，符合要求 1份 地面节能工程 份，符合要求 份 采暖节能工程1份，符合要求 1份 幕墙节能工程 份，符合要求 份 通风与空调节能工程 份，符合要求 份 空调与采暖系统冷热源及管网节能工程 份，符合要求 份 配电与照明节能工程 份，符合要求 份 监测与控制节能工程 份，符合要求 份 落实项目 项 符合要求 项 应得 分；实得 分 得分率 % 公司质量部门意见 （公章） 4 5 住宅工程消除裂缝措施落实情况 观感质量自检情况 公司生产部门意见 （公章） 此工程项目我单位按合同约定及设计文件要求进行了精心施工，并于 年 月 日全部完成，经单位自查，工程质量达到专项竣工要求，现工程已具备验收条件。 施工单位负责人 监理单位意见
项目经理签名 总监理工程师签名
D-1
建筑节能工程质量监管报告
工程名称 工程地点 监督单位
阳泉市建筑节能监督管理中心
D-1-1
工程基本情况
工程名称 工程地址 工程规模 义井河廉租房BLZ-1#楼 义井河 结构类型 工程类别 框架结构 廉租房工程 M2（万元） 其中人防工程： M2 2011年3月23日 工程施工许可证号 竣工验收时间 监督注册号 工程开工时间 工程规划许可证号 单位名称 法 人 代 表 联系电话 建设 单位 勘察 单位 设计 单位 监理 单位 施工 单位 监督部门负责人 阳泉市北大街房管所 阳泉市建筑设计院 阳泉市建筑设计院 阳泉市工程建设监理中心 四川华蓥建工集团 姓 名 监督人员 实施质量监督起止时间： 专 业 项 目 负 责 人 联系电话 证件号码
D-1-2
监督部门评价
有关建设工程建筑节能质量的法律、法规、强制性标准的执行情况 质量检测和功能性试验执行情况 建筑节能质量保证资料、管理资料检查情况 工程过程中存在问题的整改情况 建筑节能专项验收执行情况 对工程遗留缺陷的监督意见 备 注 监督人员： 报告编制人： 负 责 人：
D-2
山西省建筑节能专项竣工验收备案表
工程名称 义井河廉租房BLZ-1#楼
建设单位 阳泉市北大街房管所（公章）
阳泉市建设局监制
D-2-1
工程竣工验收备案表
续表 工程名称 工程面积 建筑总高度 规划许可证号 施工图设计文件 审批文号 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 审图单位 材料检测 单位 监督部门 阳泉市北大街房管所 阳泉市建筑设计院 阳泉市建筑设计院 义井河廉租房BLZ-1#楼 9307.25m2 工程地址 万元 结构类型 义井河 框架结构 工程总造价 建筑层数 22.1米 七层 开竣工日期 2010.3.23/ 施工许可证号 监督注册号 负责人 联系电话 四川华蓥建工集团 阳泉市工程建设监理中心 备案理由： 本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定和《民用建筑节能条例》及《山西省民用建筑节能条例》的相关规定进行了专项验收，条件具备，专项验收复核要求，备案文件齐全。现报送备案。 建设单位___________________（公章）负责人________________ 报送时间： 年 月 日
D-2-2
内 容 一、建设设计文件 份数 验收情况 备注 1.施工图审查合格书及建筑节能设计认定书 2.有关建筑节能设计变更及证明文件 建筑节能专项 二、监理文件 1.建筑节能工程监理专篇 2.建筑节能旁站监理及见证取样证明 3.建筑节能工程质量评估报告 三、建筑节能部分施工质量文件 1.建筑节能施工方案及技术交底 2.建筑节能各分项工程隐蔽验收记录 3.建筑节能各分项工程检验批及验收记录 验收备案文件清单 4.建筑节能各分项工程材料进场验收及强制 复验文件 5. 建筑节能各分项工程现场检验报告 6.施工单位建筑节能专项验收报告 四、建筑节能专项验收文件 1.建设单位建筑节能专项验收申报书 2.建筑节能工程质量专项验收报告 3.山西省建筑节能专项竣工验收备案表 备案意见 本工程的建筑节能专项验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐全，同意该工程建筑节能专项验收办理备案手续。 （备案章） 经办人 日期 备案管理部门负责人
说明：1、本表验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放
处；
2、本表一式三份，一份由建筑节能监管机构存档，一份由建设单位进行办理工程质量监督备案使用，一份建设单位自留。
3、市政基础设施工程参照本表要求执行。
建筑节能专项验收备案记录 D-3
建筑节能专项验收情况、存在问题及处理意见 质量 监督 部门 意见 负责人 年 月 日 建筑 节能 监管 部门 意见 负责人 年 月 日 主管 部门 意见 负 责 人 年 月 日 经 办 人 说明：1、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
2、本表一式四份，一份由备案管理部门存档，一份由建设单位进行工程决算并办理工程质量
监督备案使用，一份存档，一份建设单位自留。 3、市政基础设施工程参照本表要求执行。
建筑节能工程文件归档资料移交表 D-4
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 文 件 材 料 名 称 归 档 科 目 页 数 份 数 备 注 一 建设、设计和专项竣工验收文件 建筑节能工程归档文卷目录 建筑节能工程专项验收资料备案清单 工程设计文件（建筑节能部分） 施工图审查合格证书 居住（公共）建筑节能设计备案表 山西省居住（公共）建筑项目节能公示申报表 建筑节能设计认定书 建设单位建筑节能专项验收申报书（A-1） 建筑节能工程质量专项验收报告（A-2） 山西省建筑节能工程专项竣工验收备案表 建筑节能工程监理实施细则 建筑节能工程旁站监理记录表（B-1） 建筑节能工程见证取样记录表（B-2） 建筑节能工程监理抽检记录（B-3） 工程变更单（B-4） 10 建筑节能工程质量监管报告 11 二 监理文件 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 建筑节能工程质量监理评估报告（B-5） 建筑节能施工组织设计节能专篇 建筑节能施工方案报审表（C-1） 图纸会审记录（建筑节能部分） 工程设计变更（建筑节能部分） 建筑节能工程材料/构配件/设备报审表（C-3） 原材料/构配件进场检验记录（C-4） 山西省建筑节能技术（产品）认定书或备案证明 节能墙体砌块检测报告（C-5） 墙体（内）外墙保温材料、粘结材料复验报告 保温板材与基层的粘结强度现场拉拔试验报告 三 施工文件 建筑节能子分部，分项工程划分表（C-2） 12 后置锚固力现场拉拔试验报告（C-6） 13 饰面砖粘结强度拉拔试验报告 14 外墙节能构造钻芯检验报告（C-7）
序号 文 件 材 料 名 称 归 档 科 目 页 数 份 数 备 注 15 幕墙气密性能检测报告 16 外门窗气密性检测报告 17 屋面保温材料复验报告 18 采暖系统散热器和保温材料复验报告 19 20 21 通风与空调系统风机盘管机组和绝热材料复验报告 空调与采暖管网工程，绝热管道，绝热材料复验报告 采暖、通风与空调，供电与照明系统试运行调试记录和检测 22 新材料新工艺施工记录（C-9） 23 建筑节能隐蔽工程验收记录（C-10） EPS板或XPS板抹灰外墙保温工程检验批质量验收记录（C-12） EPS钢丝网架板外墙保温工程检验批质量验收记录（C-13） 外门窗保温工程检验批质量验收记录（C-15） 屋面保温工程检验批质量验收记录（C-16） 地面保温工程检验批质量验收记录（C-17） 管道和设备保温工程检验批质量验收记录（C-18） 24 建筑节能＿分项工程质量验收表（C-11） 25 26 27 ＿保温浆料外墙保温工程（C-14） 28 29 30 31 32 建筑节能分部工程质量验收表（C-19） 33 建筑节能分部工程质量整改（C-20） 34 建筑节能工程专项验收整改结果报告书（C-21） 35 建筑节能工程专项验收报审单（C-22） 37 建筑节能工程施工质量承诺书（C-24） 38 建筑节能工程文件归档资料移交表（C-25） 建筑节能工程质量监管报告（D-1） 山西省建筑节能专项竣工验收备案表（D-2） 36 施工单位建筑节能专项验收报告（C-23） 四 监管备案文件 1 2
移交单位： 接收单位：
移 交 人： 接 收 人：
移交日期：
D-5
建筑节能工程监督管理申报表
工程名称 工程地点
申报单位 （章）填表日期 年 月 日
D-5-1
填 表 说 明
一、本申报书一式三份，用钢笔或毛笔填写，字迹要工整，加盖的公章不得复印。
二、所有的批件、单位资质证、个人资格证件、附复印件，要齐全，必要时核验原件。
三、有关情况要如实填报，聘用人员要证明。
四、监督费按规定注册前一次缴付，竣工后按结算调整结清。
D-5-2
建筑节能工程项目监督管理申报表
项目名称 建设地点 报建编码 建筑总面积及层数 项目内容 建设单位名称 建设单位地址 项目负责人 施工单位名称 施工单位地址 项目经理 监理单位名称 监理单位地址 项目总监 建安工作量 万元 邮政编码 联系电话 邮政编码 联系电话 邮政编码 联系电话 工程进度计划 开 工 地基处理完 基 础 完 主体结构完 装饰工程完 交工验收
D-5-3
建筑节能施工质量承诺书
我们对本部门负责建设的义井河廉租房BLZ-1#楼 工程的建筑节能承诺如下： 一、选用山西省建设厅认证合格并经阳泉市备案的建筑节能产品和技术。
二、严格按照建筑节能工程施工质量验收规范和检测规范对建筑节能产品进行检测、施工，测试部合格的产品决不进行下道工序的施工和验收。
三、严格按照经审查合格的施工图和审查意见进行施工，并对节能措施进行公示。若需进行节能措施变更，需经原施工图审查机构复核认定，并报主管部门审定后，方可进行建筑节能变更施工。
四、严格按照《建筑节能工程质量验收规范》施工和验收。
五、若违反建筑节能施工质量承诺要求，依照《民用建筑节能管理规定》和《山西省建筑节能管理条例》有关条款接受处罚。
审验资料
资料名称 计划批件 规划批件 中标通知书 资料份数 1 1 1 资料名称 施工合同 施工组织设计 监理合同 资料份数 1 1 1 建筑节能设计备案表及节能公示申报表
1 监理大纲 1
设计单位资质 1 全套施工图 （附清单） 建筑节能设计认定书 施工图审查报告 1 监理单位资质 施工单位资质 1 1 1 1
D-5-4
申报单位 该项工程已具备开工建设条件，按照建筑节能施工质量承诺要
（建设单位） 求，目标计划为 工程。 请予审查注册 建设单位（章） 年 月 日
施工单位 该项工程的施工准备工作已具备正常施工要求， 按照建筑节能 施工质量承诺要求，质量管理目标计划为 工 程，请予审查注册。 施工单位（章） 年 月 日 该项工程按照建筑节能施工质量承诺要求和合同约定，已具备监理单位 正常施工要求，目标计划为 工程请予审查注册。
机关单位（章） 年 月 日
该项工程 符合有关工程建设管理规定的质监管机构量监督注册条件，请予注册。并委派监管人员参与建筑节能施
工质量监督管理工作。 意见 监管人员名单：
监督受理专用章： 经办人： 审核人： 年 月 日
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