姓名 熟 悉 专 业 领 域 及 特 长 （说明：历史上是否受过纪律处分，是否存在需要任职回避等情形。） 其他 本人保证填报资料真实准确，如有虚假，愿承担一切后果。
现任职务 （说明：客观评价自身专业特长及熟悉的领域） 签名：
年 月 日
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