项目经理部安全管理用表
表C-1安全管理收发文件目录
表C-2工程项目开工安全生产条件自查表 表C-3分部分项工程开工安全生产条件自查表 表C-4安全法律、法规及标准清单 表C-5安全会议签到表 表C-6安全会议记录表 表C-7三级安全教育卡 表C-8安全教育培训登记表 表C-9安全教育培训记录表 表C-10危险源辨识登记表 表C-11危险源清单 表C-12危险源检查记录表 表C-13危险性较大的工程清单 表C-14安全技术交底记录表 表C-15整改通知单 表C-16整改回复单 表C-17安全检查记录表 表C-18现场问题整改回复单 表C-19复工申请 表C-20隐患排查登记表 表C-21人员登记表 表C-22安全管理人员登记表 表C-23特种作业人员登记表
表C-24劳动防护用品发放登记表 表C-25安全物资采购验收记录表 表C-26临时用电安装验收记录表 表C-27电工巡视维修记录表 表C-28消防设施配置情况一览表 表C-29重点防火部位责任人一览表 表C-30机械设备登记表 表C-31机械设备验收记录表 表C-32机械设备维护保养记录表 表C-33安全生产费用使用总体计划表
表C-34安全生产费用使用（ 月）计划表 表C-35安全生产费用使用（ 月）记录表 表C-36安全生产考核奖（惩）记录表
表C-37交通运输建设工程生产安全事故快报表 表C-38承包人申报表（通用） 表C-39安全专项方案报审表 表C-40支架（脚手架）验收记录表
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全管理收发文件目录
表C-1 序文件来源 号 文件标题 文件日期 收发文号 来： 页码 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来： 发： 来：
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
工程项目开工安全生产条件自查表
序号 自查内容 自查结论 备注 表C-2 1 安全生产规章制度及操作规程建立情况 2 安全管理组织机构建立情况 3 安全管理人员到位和持证情况 4 施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况 危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况 5 6 安全生产费用投入计划报批情况 检查人： 日期： 项目经理：
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
分部分项工程开工安全生产条件自查表
表C-3 序号 审查内容 审查结论 备注 1 安全专项方案审批情况 2 特种作业人员持证情况 3 特种设备检测情况 4 其他机械设备验收情况 5 施工人员岗前教育情况 6 安全技术交底情况 7 施工现场安全措施落实情况 8 临时用电设置情况 9 劳动防护用品配置情况 检查人： 日期： 项目经理：
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全法律、法规及标准清单
表C-4 序号 名 称 生效 日期 发布 机关
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全会议签到表
表C-5
会议名称 会议地点 组织部门 序 号 姓 名 部门（施工队） 会议时间 主 持 人 实到人数 职务（岗位） 联系电话 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
表C-6 会议名称 会议地点 组织部门 出席对象： 会议时间 主持人 记录人 安全会议记录表 会 议 主 要 内 容 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
三级安全教育卡
姓 名： 身份证号码： 单位名称： 岗位（工种）：
建卡日期： 进场日期：
表C-7
三级教育内容 进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容： 1、党和国家的安全生产方针、政策； 2、安全生产法规、标准和法制观念； 公3、本单位施工工程及安全规章制度； 司4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事级 故及应吸取的教训； 5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及 时进行报告 签字栏 教育人 被教育人 年 月 日 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是； 1、本工程项目施工特点及现场的主要危险源分布； 教育人 被教育人 2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、 规定及安全常识、注意事项； 项3、本工种的安全操作技术规程； 目4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 部5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处级 置和安全疏散知识； 年 月 日 6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识 进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是： 1、本班组作业特点及安全操作规程； 2、班组安全活动制度及纪律； 3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品； 4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策； 5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求 教育人 被教育人 班组级 年 月 日 注：三级教育内容应根据实际情况填写。 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全教育培训登记表
序号 培训内容 培训 时间 培训 地点 培训方式 培训 人数 表C-8 主讲人 备注 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全教育培训记录表
表C-9
组织部门 参加部门 （施工队） 教育培训主题 主讲人 人数 学时 （可附页） 教育 培训 内容 与 会 人 员 签 名 培训日期： 记录人：
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
危险源辨识登记表
表C-10 风险评价 过程 行为（活动） 序号 潜在危险因素 可能导致的结果 备 注 危险 （区域） 设备或环境 L E C D 等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：（L）事故或危险事件发生可能性；（E）暴露于危险环境的频繁程度；（C）发生事故产生的后果；（D）风险性； 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
危 险 源 清 单
表C-11 级过程 行为（活动） 序号 危险源名称 潜在危险因素 可能导致的结果 控制措施 备注 别 （区域） 设备或环境 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
危险源检查记录表
危 险 源 日 期 名 称 级别 责 任 人 存在隐患及问题 整改措施 复查情况 复查情况 复查情况 复查情况 整 改 期 限 表C-12
检 查 人 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
危险性较大的工程清单
表C-13 序号 危险性较大的工程名称 监理审查 专家论证 注：此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全技术交底记录表
表C-14 交底工序或 工程名称 参加对象 及人数 交底地点 交底主要内容： 共 人 交底时间 交底人 记录人 接受交底人签名： 注：要求必须交底到每一个现场作业人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
整改通知单
表C-15 致： 经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题: 限于 年 月 日前完成整改，并将整改情况报项目经理部。 签发人： 年 月 日 签收意见： 签收人： 年 月 日 注：本表一式 2份，检查双方各执一份。 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
整改回复单
表C-16 致（项目经理）： 年 月 日 时收到 号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。 附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等） 负责人： 年 月 日 复查意见： 注：本表一式 2份，检查双方各执一份。 复查人： 年 月 日 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全检查记录表
表C-17
检查单位 被检查单位 参与检查人员 检查形式 检查内容： 检查日期 负责人 定期检查 □、不定期检查 □、日常巡查 □、其它 □ 存在问题： 处 理 意 见 检查负责人： 年 月 日 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
现场问题整改回复单
表C-18
致（总监理工程师）： 年 月 日 时收到 号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。 附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等） 项目经理： 年 月 日 复查意见： 复查负责人： 年 月 日 注：本表一式 2份，检查双方各执一份。 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
复 工 申 请
表C-19 致（总监理工程师) ： 签于第 号工程暂时停工指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明： 项目经理： 总监办意见： □ 具备复工条件 □ 不具备复工条件 □ 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师： 年 月 日 注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。
2、申请批准后，根据总监办签发的复工指令执行。
年 月 日 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
隐患排查登记表
序隐患存在部位号 名称 （环节） 隐患类别 可能导致的事故类型 控制要点 责任人 整改完成时间 整改情况 复查意见 表C-20
排查时间： 排查人员： 项目经理： 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
人 员 登 记 表
表C-21
单位（部门）： 序职务 姓名 性别 号 （岗位） 身份证号 进场 时间 退场 时间 备注 注：1.所有人员须进行实名登记。
2.按项目经理部、各施工队（班组）分类登记。 3.身份证复印件按序号附后。
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全管理人员登记表
表C-22 序号 姓 名 性别 身份证号 职务 证书编号 发证 单位 发证 时间 有效期至 备注 注：项目经理部安全管理人员是指：项目经理、项目副经理、项目总工程师、专职安全员。
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
特种作业人员登记表
表C-23 序 姓 性 号 名 别 身份证号 作业 类别 证书 编号 发证部门 发证 时间 下次复审时间 进场 时间 离场 时间 备注 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
表C-24 序号
劳动防护用品发放登记表
领用单位 领用人 时 间 安全防护用品名称 备注 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全物资采购验收记录表
表C-25 序号 物资名称 规格型号 单位 数量 验收内容 验收结果 验收人 验收日期 注：验收内容包括购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
临时用电安装验收记录表
验 收 内 容 表C-26 序号 1 验收项目 临时用电施是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。 工组织设计 外电线路及电气设备防护 验收 结果 不得在外电架空线路下施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等；外电架空线路与在建工程周边、机2 动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；电气设备现场周围不得存放易燃、易爆物和腐蚀介质。 严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，3 接地与防雷 电阻值为4Ω，接地体严禁用螺纹钢。施工现场的大型设备，及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置。 配电室布置符合相关规定要求, 配电间安全防护措施和安全用具、配电室及自警告标志齐全；配电间门要朝外开，配电柜、发电机供电系统装设4 备电源 电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器。发电机组、配电室内必须配置灭火器材。 架空线必须采用绝缘导线，架设在专用电杆上，严禁架设在树木、脚手架、及其他设施上。架空线路有短路、过载保护。配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐、匹配合理;严禁5 配电线路 使用绝缘差、老化、破皮电缆线，防止漏电；电缆线路采用埋地或架空敷设，架空敷设应采用绝缘子固定，绑扎线采用绝缘线；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.7m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须加设防护套管。 配电箱、开关箱装设端正、牢固，固定式电箱中心点与地面垂直距离-1.6m，移动式电箱中心点与地面垂直距离-1.6m，电箱有防雨措施，门锁齐全；进出线有绝缘护套，金属电箱外壳要有接地保护，配电箱及开6 箱内电气装置齐全可靠，进线口和出线口设在箱体的下底面。开关关箱 箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关箱内严禁动力、照明混用； 电动建筑机电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全；负荷线为橡皮护7 械手持电动套铜芯软电缆；控制开关严禁使用手动双向转换开关。 工具 手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯8 现场照明 要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。 验收意见： 验收人员签字 日期 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
电工巡视维修记录表
电工姓名 序号 1 巡视维修时间 项目经理 日期 表C-27 巡视检查项目 工地附近 高压线防护 巡视检查内容 发现隐患 维修部位 按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠。 工作接地、重复接地、保护零线正确、牢固可靠。重复接地不少于3处。 工作接地电阻不大于4Ω，重复接地电阻不大于10Ω。保护零线引出正确，并单独敷设不作它用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的1/2。 总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠。 分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于30m。 开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m。 固定电箱安装位置正确，高度在～1.6m。 移动电箱安装高度在～1.6m。 电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施。闸具齐全完好。 现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠。 灯具金属外壳已做接接零保护。室内灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m使用安全电压供电。手持照明灯具使用36V以下照明。 2 接地与接零 保护系统 3 配电箱 开关箱 4 现场照明 5 配电线路 6 电器装置 7 变配电装置 8 其他 电线无老化、破皮，有线路过道保护。并在电 杆上用横担固定，绝缘子分档架设。 架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚 手架上。 架空线路符合规范要求并已使用五 芯电缆架设或埋地并符合要求。 闸具、熔断器参数与设备容量匹配，没有用其 他金属丝代替熔断丝。 露天变压器设置符合规定要求，配电间符合规 范要求，并有可靠安全的防护设施，及正确悬 挂警告标志，门应朝外开，有锁。 变配电室内不得堆放杂物，并没有消防器材。 发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶，发电机设有短路、负荷保护。 除以上内容发现的其他隐患。 注：现场电工每日巡检，项目经理每周签认。 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
消防设施配置情况一览表
表C-28
序号 位置 设施名称 单位 数量 备注 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
表C-29 序号 重点防火部位 责任人 备注 重点防火部位责任人一览表
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
机械设备登记表
表C-30 类别： 序号 规格型号 使用 检测（验收）地点 情况 进场 时间 撤场 时间 操作 责任人 设备名称 备注 注：此表按特种、关键、主要、一般设备分类登记。 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
表C-31
名称 类别 验收项目 验收意见： 验收人员： 年 月 日 编号 使用地点 特种设备□、关键设备□、主要设备□、一般设备□ 验 收 内 容 （要求） 检查情况 验 收 结 果
机械设备验收记录表
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
机械设备维护保养记录表
表C-32 类别： 名 称 维护保养时间 牌 号（型号） 维护保养内容 操作手（责任人） 备注 工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全生产费用使用总体计划表
安全投入项目 预计使用总金额（万元） 1 2 3 4 5 表C-33 合同工期( 月) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 … 完善、改造、和维护安全防护设施设备 配备、维护、保养应急救援器材、设备和应急演练 重大危险源和事故隐患评估、监控和整改 安全生产检查、评价、咨询和标准化 配备和更新作业人员安全防护用品 安全生产宣传、教育、培训 安全生产适用的新技术、新标准、新 工艺、新装备的推广应用 安全设施及特种设备检测检验 其他与安全生产直接相关 小计 合计 编制人： 日期： 注：1、根据合同工期分解至月填报。 2、此表作为《承包人申报表（通用）》的附件报总监审批。
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全生产费用使用（ 月）计划表
安全投入项目 预计使用总金额（万元） 使用明细 表C-34 计划依据 （安全工作计划、专项方案） 完善、改造、和维护安全防护设施设备 配备、维护、保养应急救援器材、设备和应急演练 重大危险源和事故隐患评估、监控和整改 安全检查、评价、咨询和标准化 配备和更新作业人员安全防护用品 安全生产宣传、教育、培训 安全生产适用的新技术、新标准、 新工艺、新装备的推广应用 安全设施及特种设备检测检验 其他与安全生产直接相关 合计（万元） 上月计划： 万元； 上月使用： 万元； 累计使用： 万元。 编制人： 编制日期：
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全生产费用使用（ 月）记录表
表C-35
序号 名称 单位 单价（元） 数量 金额（元） 用途 投入时间 备注 本页小计（元） 合计（元） 填表人： 填报时间： 注：此表作为安全生产费用计量支付依据，随《承包人申报表（通用）》报总监。
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全生产考核奖（惩）记录表
表C-36
序号 奖（惩） 日期 奖（惩） 原因 奖（惩） 金 额 奖（惩） 对象 （元） 累计（元） 备 注 填表人： 注：此表根据奖（惩）情况分别填写。
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
交通运输建设工程生产安全事故快报表
表C-37
填报单位：
事故基本情况 事故发生时间 工程分类及等级、 建设类型 事故发生部位 工程概况 事故简要经过和 抢险救援情况 原因初步分析 预估直接经济损失 （万元） 人员伤亡情况 死亡人员数量（人） 失踪人员数量（人） 重伤人员数量（人） 从业单位基本信息 建设单位 设计单位 死亡人员类型 失踪人员类型 重伤人员类型 □□ □□ □□ 年 月 日 时 分 天气气候 □□ □□ 工程名称 及所在地 □□ □□ 事故类别 □□ 施工单位 监理单位 单位负责人： 填 表 人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 时 分
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
承 包 人 申 报 表（通 用）
表C-38
致（总监理工程师） ： 事由： 承包人：
年 月 日 附件： 总监办意见： 总监理工程师： 年 月 日 现场管理机构意见： 负责人： 年 月 日 注：本表适用于没有专用表格，但根据项目经理部安全管理要求，必须书面向总监办提出的申请、报审、报批、请示、申报、报告以及备案等。
工程项目
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
安全专项方案报审表
致(总监理工程师) : 现报工程的安全专项方案，请予审查和批准。 附件：安全专项方案。 表C-39
上 承包人： 年 月 日 总监办审查意见（可附页）： 同意 修改后再报 不同意 总监理工程师： 年 月 日
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