医疗机构校验申请书
申请单位 （章）
法定代表人 （章） （主要负责人）
登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月
日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记校验机关申请医疗机构校验时专用。 2、医疗机构代码（登记号）： 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。医疗机构名称：按登记机关核准的名称填写。医疗机构开业日期：指登记机关最早核准登记开业的时间。
3、附表14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2 服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2 法定代表人：医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人和主要负责人的基本情况；医疗机构不属于法人单位的，只填写主要负责人的基本情况，无法定代表人。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.附表14-4-2 管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4 其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
填 表 说 明
17.附表14-4 康复治疗人员：指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.附表14-6 出院人数：指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
21.附表14-6 实际占用的总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
22.附表14-6 实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23.附表14-6 出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
25.附表14-6 床位周转次数计算公式：
出院人数 平均开放病床数
26.附表14-6 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数 实际开放总床日数
27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医 疗 机 构 简 况
开业日期 年 月 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ） 设置单位（人） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 法定代表人 占地 面积 平方米 传真 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 建筑 面积 平方米 邮政编码□□□□□□ 主要负责职务 职称 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 人 最高学历 建筑面积中 业务用房面积 平方米
资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注：
牙椅数 经营性质 （1）非营利性 （2）营利性 （ ）
医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 □ 预防保健科 06 □妇女保健科 06.01 □青春期保健专业 02 □ 全科医疗科 06.02 □围产期保健专业 06.03 □更年期保健专业 03 □内科 06.04 □妇女心理卫生专业 03.01 □呼吸内科专业 06.05 □妇女营养专业 03.02 □消化内科专业 03.03 □神经内科专业
03.04 □心血管内科专业 07 □儿科 03.05 □血液内科专业 07.01 □新生儿专业 03.06 □肾病学专业 07.02 □小儿传染病专业 03.07 □内分泌专业 07.03 □小儿消化专业 03.08 □免疫学专业 07.04 □小儿呼吸专业 03.09 □变态反应专业 07.05 □小儿心脏病专业
03.10 □老年病专业 07.06 □小儿肾病专业 03.12 □重症监护(内科) 07.07 □小儿血液病专业 07.08 □小儿神经病专业
04 □ 外科 07.09 □ 小儿内分泌专业 04.01 □普通外科专业 07.10 □小儿遗传病专业 04.02 □神经外科专业 07.11 □小儿免疫专业 04.03 □骨科专业 04.04 □泌尿外科专业
04.05 □胸外科专业 08 □小儿外科
04.06 □心脏大血管外科专业 08.01 □小儿普通外科专业 04.07 □烧伤科专业 08.02 □小儿骨科专业 04.08 □整形外科专业 08.03 □小儿泌尿外科专业 04.10 □重症监护(外科) 08.04 □小儿胸外科专业 08.05 □小儿神经外科专业 05 □妇科 05.01 □妇科专业
05.02 □产科专业 09 □儿童保健科 05.03 □计划生育专业 09.01 □儿童生长发育专业 05.04 □优生学专业 09.02 □儿童营养专业 05.05 □生殖健康与不孕症专业 09.03 □儿童心理卫生专业 09.04 □儿童五官保健专业
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代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 09.05 □儿童康复专业 16 □传染病科 16.01 □肠道传染病专业 16.02 □呼吸道传染病专业 10 □眼科 16.03 □肝炎专业 11 □耳鼻喉科 11.01 □耳科专业 11.02 □鼻科专业 11.03 □咽喉科专业
12 □口腔科 12.01 □口腔内科专业
12.02 □口腔额面外科专业 12.03 □正畸专业
12.04 □口腔修复专业 12.05 □口腔预防保健专业
13 □皮肤科
13.01 □皮肤病专业 13.02 □性传播疾病专业
16.04 □虫媒传染病专业 16.05 □动物源性传染病专业 16.06 □蠕虫病专业 17 □结核病科 18 □地方病科 19 □肿瘤科 20 □急诊医学科 21 □康复医学科 22 □运动医学科 23 □职业病科
14 □医疗美容科 23.01 □职业中毒专业 14.01 □美容外科 23.02 □尘肺专业 14.02 □美容牙科 23.03 □放射病专业 14.03 □美容皮肤科 23.04 □物理因素损伤专业 14.04 □美容中医科 23.05 □职业健康监护专业
15 精神科 15.01 □精神病专业
15.02 □精神卫生专业 24 □临终关怀科 15.03 □药物依赖专业
15.04 □精神康复专业 25 □特种医学与军事医学科 15.05 □社区防治专业
15.06 □临床心理专业 26 □麻醉科 15.07 □司法精神专业
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代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 30 □医学检验科 50.04 □儿科专业 30.01 □临床体液、血液专业 50.05 □皮肤科专业 30.02 □临床微生物学专业 50.06 □眼科专业 30.03 □临床生化检验专业 50.07 □耳鼻喉科专业 30.04 □临床免疫、血清学专业 50.08 □口腔科专业 50.09 □肿瘤科专业
50.10 □骨伤科专业 31 □病理科 50.11 □肛肠科专业 50.12 □老年病科专业 32 □医学影像科 50.13 □针灸科专业 32.01 □X 线诊断专业 50.14 □推拿科专业 32.02 □C T 诊断专业 32.03 □磁共振成像诊断专业 32.04 □核医学专业 32.05 □超声诊断专业 32.06 □心电诊断专业
32.07 □脑电及脑血流图诊断专业 32.08 □神经肌肉电图专业 32.09 □介入放射学专业 32.10 □放射治疗专业
50 □中医科 50.01 □内科专业
50.02 □外科专业 50.03 □妇产科专业
50.15 □康复医学专业 50.16 □急诊科专业 50.17 □预防保健科专业 51 □民族医学科 51.01 □维吾尔医学 51.02 □藏医学 51.03 □蒙医学 51.04 □彝医学 51.05 □傣医学 52 □中西医结合科 61 □重症监护室(综合) 99 □管理科室 99.01 □感染(管理)科
人 员 情 况
职工 总数 其 中 卫 生 ： 技术人员数 西医 医生 中医医生 西药 人员 中药 人员 护理 人员 检验 人员 口腔 技术 人员
主任西医师 主任中医师 主任西药师 主任中药师 主任护师 主任检验师 主任技师 副主任西医师 副主任中医师 副主任西药师 副主任中药师 副主任护师 副主任检验师 副主任技师 其他技术 ： 人 员 数 主治西医师 主治中医师 主管西药师 主管中药师 主管护师 主管检验师 主管技师 住院西医师 住院中医师 西药剂师 中药剂师 护 师 检 验 师 技 师 行政后勤 ： 人 员 数 西医士 中医士 西药剂士 中药剂士 护 士 检验士 技 士 护理员 放射 技术 人员 其他 卫技 人员 其他中医 研究 人员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 研 究 员 其他初级卫技人员 副研究员 其中： 中医学徒 助理研究员 实习研究员 一技之长 主任技师 中西医结合医师 副主任技师 其他技师 主管技师 其中：营养师 技 师 助产士 技 士 其他技士 其中： 营养士
人 员 情 况
附表14-4-2 主任西医师 管 理 人 员 主任技师 其他技术人员 副主任技师 其中：高级 主管技师 技 师 中级 技 士 初级 主任中医师 主任西药师 主任中药师 主任护师 副主任西医师 副主任中医师 副主任西药师 副主任中药师 副主任护师 主治西医师 主治中医师 主管西药师 主管中药师 主管护师 西药师 中药师 护 师 西医师 中医师 西医士 中医士 西药士 中药士 护 士
无职称人员 工程技术人员 工 程 师 会 计 师 助理工程师 助理会计师 高级工程师 高级会计师 技术员 会计员 财会人员 其他人员 高级职称： 中 级 职 称： 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：
仪 器 设 备 情 况
数量 （1）伽玛刀 名 称 名 称 （12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 （14）彩色多普勒成像仪 （15）自动生化分析仪（10万元以上） （16）血液透析机 （17）环氧乙烷消毒设备 （18）PET （19）超高速CT（UFCT） （20）眼科准分子激光治疗仪 数量 （2）核磁共振成像仪（MRI） （3）全身CT （4）头部CT （5）钴-60治疗机 大 （6）加速器 （7）500mA X光机 型 （8）800mA X光机 （9）1000mA 以上X光机 仪 （10）r 照相机
器 设 （11）体外循环机 备 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
服 务 量 收入 来源 （万元） 门诊治疗 人 次 急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放 床位数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 出院者占用总床日数 床位周转 次 数 出院者平均住院日 床位使用率（%） 家庭病床 （张） 出诊人次 国家拨款 经常性拨款 专款 业务 收入 业务 补助 专项 补助 集 资 捐 款 贷 款 其它 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门诊 收入分类（万元） 住院 收入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 人 员 开 支 消耗 品 购置 大型 仪器 折旧 其他 支 出 基本工资 资金补贴 离退休人员经费 药品 购置 设备 购置 维修 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） □ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 应 用 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
1．《医疗机构校验申请书》 （ ） 申请校验登记 提交的文件、证 件 2．《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 3．医疗机构校验期的执业工作总结 （ ） 4．其它 （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代表人（主要负责人）： 年 月 日 上级主管部 门签署意见
年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字 年 月 日
校验结论登记事项
年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1． 不符合《医疗机构基本标准》及《深圳市医疗机构设置规范》 2． 评审（评估）不合格 3． 未参加评审（评估） 4． 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5． 发布非法医疗广告 6． 使用未经核准的名称 7． 限期改正期间 8． 违反《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《深圳经济特区实施〈医疗机构管理条例〉若干规定》及实施细则等法规的有关规定 校验机关 （公章） 经办人 （签名）
主管领导 意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 备注
校验文号 办理人签字： 日期： 年 月 日 医疗机构校验归档、公告情况
校验日期
受理人签字： 日期： 年 月 日 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字 ： 年 月 日
备 注
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