在职职工 互助保障活动事故调查报告书
地市 区县 代办处 代办点 会员 县区 联系 单位 经办人 电话 会员 性别 身份证号 姓名 计划 保期索 保费 书号 赔次数 保障 事故 期限 时间 事故 事故 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 地点 原因 自费 统筹 费用 支付 医疗 起付 个人支付 费用 标准 医院 自付 支付 费用 所附 证明 审核人： 年 月 日 事故 简明 情况 区县 代办点 意见 审核人： 年 月 日 区县代办点：（盖章） 地市 代办处 意见 审核人： 年 月 日 地市代办处：（盖章） 备注
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