黑河市计生协转发省计生协
关于2012年计生特殊家庭基线调查的说明
一、调查依据及目的
根据省人口计生委、省计生协、省民政厅、省扶贫办、省残联等五部门印发的《全省开展“帮扶计划生育特扶家庭温暖行动”实施方案》开展本次基线调查。其目的是深入了解计生特扶家庭群体中不同层面家庭的生活现状、生存环境及生命质量，准确把握计生特扶家庭的物质需求、精神企盼、及多元期望，为有效开展“温暖行动”的共性关怀和个性帮扶归纳翔实数据，为各级政府和相关部门制定关怀关爱计生特扶家庭的优先优惠政策提供基础依据。
二、调查范围及比例
按照市（地）计生特扶家庭总数确定城镇、农村的调查范围。调查比例为市（地）计生特扶家庭总数的60%，确定调查总数。其中城镇占调查总数的60%，农村占调查总数的40%。
三、特别注意事项
（一）调查表由县（市、区）计生协秘书长填写，市（地）计生协秘书长填写江总表。相关数据务求准确、真实、可靠，杜绝虚假不实、随意杜撰。
（二）统计表时，由县级秘书长与基层村（居）秘书长要有关特扶家庭信息，不允许直接入户，以免引发被调查者的异常情绪。
（三）本次调查作为省调研的专题调查，要求于8月30日前上报市计生协。电子邮箱：hhsjsxh163.com.
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2012年计生特殊家庭基线调查表
调查单位： 调查员： 调查时间： 月 日
一、基 础 数 据 户主姓名 性别 年龄 民族 学历 职务 配偶姓名 年龄 学历 职务 备注 家庭住址 联系电话 户主工作单位 ①机关事业单位 ②企业 ③无业 ④其它 是否退休 是 否 配偶工作单位 ①机关事业单位 ②企业 ③无业 ④其它 是否退休 是 否 学历：①初中以下 ②高中 ③大专以上 子女伤残或死亡年龄：①18岁以下 ②18岁以上 子女伤残或死亡原因：①重大疾病 ②交通事故 ③意外伤害 ④其它因素
二、健 康 数 据 户主身体状况 配偶身体状况 医药费用来源 疾病治疗方式 ①健康 ②良好 ③较好 ④体弱 ⑤常见病 ⑥重大病 ①健康 ②良好 ③较好 ④体弱 ⑤常见病 ⑥重大病 （元） ①医保 ②农合 ③自费 ④救助 年度医疗费 ①经常住院 ②长期服药 ③其它方式 特别说明 三、生 活 数 据 （元） 收入来源 ①退休金 ②社保 ③低保 ④救济 家庭收入总额 （元） 收入来源 ①工资 ②退休金 ③社保 ④低保 户主收入 （元） 收入来源 ①工资 ②退休金 ③社保 ④低保 配偶收入 住房情况 面积 ㎡ ①自有住房 ②无房（①廉租房 ②借用房 ）③其它房 赡养老人情况 是 否 赡养人数 被赡养人健康状况 主要生活支出 食物： （元） 衣物： （元） 医疗： （元） 其它： （元） 物质文化需求 ①增加收入 ②医疗保障 ③身体健康 ④服务帮扶 ⑤社区活动 其它需求简述： 注：①选择项划“√”表示。 ②同一栏中的选择项可以有多项选择。
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2012年计生特扶家庭基线调查汇总表
汇总责任人： 汇总时间： 年 月 日
一、基 础 数 据 年龄40至 构成 50岁 子女15至夭折20岁 年龄 子女初中 学历 夭折重大原因 疾病 健康状况 医药费用 治疗方式 疾病种类 健 康 医 保 经常住院 常见疾病 51至 60岁 21至 25岁 高中 交通 事故 较 好 自费 长期 服药 意外 伤害 体 弱 救 助 61岁 以上 26岁以 上 大专以上 其他因素 常见 疾病 其它 来源 二、健 康 数 据 良 好 农合 重大 疾病 其它方式 均 月1500元 重大 疾病 三、生 活 数 据 家庭月均 月 均 收入 600元 1000元 来源 工资 退休金 社保 住房 有房 无房 支出 生活 医疗 期望增加收入 医疗保障 需求 共性事例归纳表述（也可另行文字材料）： 低保 赡养老人 其 它 身体健康
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