中国太平洋财产保险股份有限公司 山西 分(支)公司：
我公司(单位)于年 月 日 时 分由于事故，造成意外受伤，损失共计 元。我司为其投保了 险，保险单号码 ，保险期间 年 月 日至年 月日。我司承诺领取上述保险赔偿金共计人民币 整(RMB元)，之后贵司不再负有任何关于本次事故的其他经济或法律责任，我司同意放弃其他任何关于本次事故本合同项下的利益主张。并作出以下承诺保证：
一、 针对本次事故我司今后出现任何问题均与贵司无关;
二、 我司今后不得再因此事向贵司主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响贵司形象或利益的行为;
三、 我司保证领取此保险赔偿金以后，任何本次事故相关方不得就此事再向贵司提出索赔，该案任何受益方如就此事与贵司产生任何法律纠纷均由我司承担一切法律责任和后果，均与贵司无关;
四、 本保证书的签订并不直接或间接的表示贵司认可对我司此事负有过错或法律责任;
五、 我司如违反本保证书，则贵司有权要求我司返还全部费用并赔偿其他损失;
签字盖章：(公章)
年 月 日
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