委托人姓名：_____________
受委托人姓名：_____________
现委托在我与________一案中，作为我参加诉讼、执行的委托代理人。委托权限如下：
特别授权：代为承认、变更、放弃诉讼（含执行）请求、进行和解、提起上诉、反诉、代收法律文书（含调解书）履行款（物）、执行款（物）等。
委托人：_______（签名或盖章）
被委托人：_____（签名或盖章）
日期：_______年_______月________日
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