单位：________
经____年____月____日对你单位安全生产进行了排查检查，你单位存在以下问题：
1.___________________________________
2.___________________________________
3.___________________________________
为了确保安全，限你单位于____年____月____日前将隐患全部整改到位，并将整改情况书面报镇安委会。否则，将按照《安全生产法》有关法律法规申请相关执法部门对你单位做出行政处罚决定并追究相关人员责任。
检查人签 字：____________
被检查单位负责人签字：______
____年____月____日
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