母亲：_______________________ ，_______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日出生，______________________ 族，身份证号______________________
长女：______________________ ，______________________ 年______________________ 月______________________ 日出生，______________________ 族，身份证号______________________
长子：______________________ ，______________________ 年______________________ 月______________________ 日出生，______________________ 族，身份证号______________________
次女：______________________ ，______________________ 年______________________ 月______________________ 日出生，______________________ 族，身份证号______________________
因母亲______________________ 的赠养一事，经三子女及母亲商议，达成如下协议：
一、因______________________ 年事已高，需人直接照顾，特委托长女______________________ 一家直接照顾母亲，白志香一家可与母亲共同居住于母亲住所内，即______________________ 市______________________ 区 。
二、母亲______________________ 有退休工资每月约3000元，全部交予______________________ 管理，主要用于母亲的日常生活开支。
三、______________________ 、______________________ 每年1月5日前向白志香支付母亲的赡养费 元，平日有时间时应主动探望母亲。
四、母亲______________________ 如有医疗等大额开支(指单次费用超过5000元的)时，三个子女每人承担三分之一。
五、母亲如遇病重需要陪护时，三个子女轮流值班陪护，并可共同聘请护工帮助护理，护工费用每人承担三分之一。
六、本协议一式四份，每人执一份，具同等法律效力。
母亲：_______________________
长女：______________________
______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日_______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日
长子：_______________________
次女：______________________
______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日_______________________ 年_______________________ 月_______________________ 日
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