甲方(收养人)：____________
_______，男/女，______年______月______日出生，______族， 工作单位和职务：____________ ，住址：____________ ，电话：____________ 。
_______，女/男，______年______月______日出生，______族， 工作单位和职务：____________ ，住址：____________ ，电话：____________ 。
乙方(送养人)：____________
_______，男/女，______年______月______日出生，______族， 工作单位和职务：____________ ，住址：____________ ，电话：____________ 。
_______，女/男，______年______月______日出生，______族， 工作单位和职务：____________ ，住址：____________ ，电话：____________ 。
或：____________送养人是福利机构时使用：____________
法定代表人：____________
住所：____________
电话：____________
丙方(被收养人)______，男/女，______年______月______日出生，______族， 工作单位和职务：____________ ，住址：____________ ，电话：____________ 。
(被收养人未成年时增加：____________法定代理人：____________ ，男/女，______年______月______日出生，______族， 工作单位和职务：____________ ，住址：____________ ，电话：____________ )
收养人于 年 月 日收养了被收养人 ，并经 民政局登记确认收养关系。现经收养人、被收养人及送养人三方协商解除收养关系，并一致达成如下协议：____________
一、因 原因，收养人与被收养人、送养人经协商一致同意解除收养关系。
二、解除收养关系后，原收养人与被收养人、送养人均不得干涉对方的生活，原因收养关系而产生的权利、义务随即终止。
三、本协议是收养人、被收养人及送养人的真实意思表示，经三方签字后发生法律效力，任何一方不得随意反悔。
四、本协议签署后，各方应一同到民政部门办理解除收养关系的登记。
五、收养关系解除的有关经济补偿：____________
各方均同意，无须就收养关系的履行与解除向任何一方支付补偿或费用。
六、本协议一式五份，各方各执一份，另外两份用于登记与存档。
签署时间：____________
甲方(盖章)：____________
联系人：____________
联系方式：____________
地址：____________
乙方(盖章)：____________
联系人：____________
联系方式：____________
地址：____________
丙方(盖章)：____________
联系人：____________
联系方式：____________
地址：____________
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