人力资源和社会保障局：
本人 (性别： ，身份证号码： )于 年 月 日因 发生事故， 现委托 (性别： ，身份证号码： ;联系电话： ;送达地址： )前往贵局办理本人的工伤认定申请。
委托事项：
□提交工伤事故报告;
□申请工伤认定;
□签收工伤认定相关文书;
□其他委托事项。
1.
2.
3.
委托人签章：(签名、印指模)
日期：
受委托人签章：(签名、印指模)
日期：
备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的，请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。
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