甲方：___________________________ 合同编号：___________________
身份证号码：_____________________ 签订地址：___________________
乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日
法定代表人：_____________________
甲乙双方经友好协商，就双方之间的劳动纠纷达成如下协议，以资共同遵守。
一、甲方同意，在乙方向其支付现金人民币____元（大写____圆整，含乙方应为甲方缴纳的全部社会保险费）的情况下撤回仲裁申请，双方之间的劳动关系终止，不再存在任何权利义务关系。
二、乙方应于本协议书签订之日向甲方一次性支付本协议书第一条约定的款项。
三、双方所支出的仲裁费用各自承担，如有退回，归各自所有。
四、在乙方依约支付上述款项后，甲方丧失以曾与乙方存在劳动关系为由而向乙方提出任何主张的权利。
五、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，一份交____市劳动仲裁委员会以撤回仲裁申请。
六、本协议书自双方签字之日起生效。
甲方（签字）：____________________ 乙方（盖章）：____________________
授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________
联系电话：________________________ 联系电话：________________________
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