法定代表人(签名或盖章)：__________
公司名称：_________ (盖章)
签发日期：_____年_____月_____日有效期限：至_____年_____月_____日
附：
代理人性别：_____年龄：_____职务：_____身份证号码：_____联系电话：_____
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