_______市社会保险基金管理局_______分局：
兹有本人___，身份证号码______，配偶___，身份证号码______，因配偶无业且无任何途径报销生育相关费用，特申请以男方名义报销生育医疗费用。
特此申请
申请人：_______
申请时间：____年____月____日
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