本人申请办理 ，谨此承诺：
本人姓名：性别： 民族：
出生日期： 年 月 日 文化程度：身份证号：户 籍 地：现居住地：工作单位：婚姻状况： 结婚日期：
生育情况： 其他需说明情况：
本人郑重承诺，以上陈述内容全部属实，且无婚育情况遗漏，无违法生育情况。如本人陈述内容与实际不符，由此产生的一切违法行为和后果，本人愿意按照相关法律法规接受处理。
承诺人（签字按指印）：
联系电话：
年 月 日
注：
1.其他需说明情况指承诺人经历几次婚姻或生育子女后子女死亡，但仍符合登记条件等特殊情况；无特殊情况需要说明的，请在空白处划斜线。
2.本承诺书一式两份，乡（镇、街办）、当事人各存一份。
提 示
《中华人民共和国人口和计划生育法》第三十七条 伪造、变造、买卖计划生育证明，由计划生育行政部门没收违法所得，违法所得五千元以上的，处违法所得二倍以上十倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足五千元的`，处五千元以上二万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
以不正当手段取得计划生育证明的，由计划生育行政部门取消其计划生育证明；出具证明的单位有过错的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
《四川省人口和计划生育条例》第四十七条 以不正当手段取得计划生育证明的，由县级以上计划生育行政部门宣布其证明无效；出具证明的单位有过错的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
请您遵守国家法律法规，珍惜个人信用，如实提供本人信息。
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