个人与医院合作的协议书

　　甲方：_________________________________

　　乙方：_________________________________

　　一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

　　二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_____日内电话落实乙方是否受到药品

　　三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

　　四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)

　　五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

　　六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。

　　七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

　　八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________________元(大写)。

　　九、甲方药品价格均含邮费。

　　甲方(盖章)：_________　　乙方(盖章)：_________

　　负责人(签)：_______　　负责人(签)：_______

　　银行帐号：_____________　　银行帐号：_____________

　　地址：_________________　　地址：_________________

　　邮编：_________________　　邮编：_________________

　　电话：_________________　　电话：_________________

　　传真：_________________　　传真：_________________

　　_________年____月____日　　_________年____月____日

　　附件

　　1.乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划ο注明;

　　2.收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。

　　3.药品价格：________________________________________________。