施工升降机安全技术委托代理检验协议书

　　委托单位填写

　　工程名称

　　工程报监编号

　　200 —

　　第二联

　　委托单位存

　　工程地址

　　升降机在工地的编号

　　制造厂家

　　生产许可证号

　　型号规格

　　出厂合格证号

　　最大允许安装高度

　　m

　　安装资质证号

　　计划安装高度

　　m

　　发证机关名称

　　己安装高度

　　m

　　安装单位名称

　　最大额定起重量

　　人/t

　　安装负责人及电话

　　升降机使用单位名称

　　使用单位联系人及电话

　　本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料(原件或有效复印件)情况：

　　①施工升降机基础图及其隐弊验收资料□

　　②施工升降机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料□

　　③施工升降机安装位置平面图□

　　④施工升降机附墙立面图□

　　⑤施工升降机安装自检合格报告□

　　并保证对所提供的一切资料的真实性负责。

　　相关约定

　　1.检验依据：①《施工升降机检验规则》(GB/T10054-20__)

　　②《施工升降机安全规程》(GB10055-20__)

　　③《施工升降机监督检验规程》(国质检锅[20__]121号)

　　2.为配合检验单位检验工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。

　　3.为配合检验单位检验工作，委托单位在检验时应提供施工升降机的最大额定荷载的1.25倍的砝码和坠落试验装置，用于施工升降机试验。

　　4.检验单位按检验标准负责对委托单位的施工升降机进行安全技术检验，检验应确保客观、公正、准确。

　　5.检验单位在检测(存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站)完毕或复检合格后三个工作日内出具检验报告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到检测站领取。

　　6.每台施工升降机需填报本委托协议书一式二份，委托单位、检验单位各存一份。

　　检验单位填写

　　1. 费依据:佛山市禅城区物价局佛禅价[20__]80号文。

　　2. 费: 检验费：￥ 元，大写： 仟 佰 拾元(初检□，复检□)。

　　3. 检验时间: 初步约定 年 月 日(上午/下午)，若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。

　　双方签字

　　其它约定：

　　委托单位： 检验单位：佛山市禅城区建设工程质量安全检测站

　　经办人签名： 经办人签名：

　　电 话： 电 话：

　　签约日期： 年 月 日

　　注:有 “□”选项,选用打“勾”表示, 不选用打“w” 表示。