征 收 人：xx市人民政府，地址：贤良路333号。
被征收人：王(房屋所有权人)，男，1979年10月08日出生，住址：浙江省xx市xx镇xx村路号，身份证号码：x0219xx。
被征收人：蒋(房屋共有权人)，女，1981年11月05日出生，住址同上，身份证号码：x0219xx。
因旧城改造和xx公园项目建设的需要，根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》，征收人于20xx年8月12日依法作出xx市老政府地块(一期)房屋征收决定(龙政发〔20xx〕97号)。本次征收活动的房屋征收部门为xx市房屋征收与补偿办公室，征收实施单位为xx市旧城改造开发有限责任公司，xx市华楼房地产评估事务所为被征收人选定的被征收房屋评估机构。
一、基本情况
被征收人坐落在xx市清风路12号的房屋位于规定的征收范围，房屋所有权证号为xx市字第00102号，共有权证号为xx市字第00102号，建筑面积58.52平方米，房屋用途为住宅，认定为附属用房面积3.74平方米。
二、争议事实和理由
《老政府地块(一期)国有土地上房屋征收补偿方案》规定的征收时间为征收决定公告之日起至20xx年1月20日，提前签约截止时间为20xx年12月15日，腾空搬迁截止时间为20xx年1月20日，并予以公告。被征收人的房屋坐落在该征收范围内，在补偿方案规定的签约时间内，因被征收人提出补偿要求超出了《老政府地块(一期)国有土地上房屋征收补偿方案》补偿标准，故未能与房屋征收部门签订补偿协议。
三、补偿决定内容
(一)货币补偿方式
对被征收人的货币补偿金额为：被征收房屋价值的补偿为人民币354531.88 元;搬迁费为人民币1500元;临时安置费为人民币5266.80元，共计补偿为人民币361298.68元，全部存储在建设银行南桥支行xx市房屋征收与补偿办公室房屋征收补偿资金专户。
(二)产权调换方式(现房安置或期房安置)
如被征收人选择房屋产权调换，按市政府公布的《老政府地块(一期)国有土地上房屋征收补偿方案》确定的安置地点和安置原则选择安置房屋，并由房屋征收部门与其结清被征收房屋价值与产权调换房屋价值的差价。
以上两种补偿方式由被征收人自行选择其一。
(三)过渡方式
被征收人根据《老政府地块(一期)国有土地上房屋征收补偿方案》选择过渡方式。
(四)补偿决定依据和理由
根据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第十七条第一款、第二十一条、第二十六条和《老政府地块(一期)国有土地上房屋征收补偿方案》等有关规定，因房屋征收部门与被征收人在补偿方案规定的期限内达不成补偿协议，作出本决定。
(五)权利和义务
被征收人自收到本决定之日起十五日内与房屋征收部门签订征收补偿协议，并腾空搬迁被征收房屋。
被征收人对本决定不服，可以在本决定书送达之日起六十日内向上一级人民政府申请行政复议，或者在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
被征收人在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼，在本决定书规定的期限内又不搬迁的，征收人将依法申请人民法院强制执行。
年月日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容