质权人名称：_________________
法定代表人：_________________
电话(含地区号)：_________________
地址：_________________
邮政编码：_________________
代理组织名称：_________________
出质人名称：_________________
法定代表人：_________________
电话(含地区号)：_________________
地址：_________________
邮政编码：_________________
代理组织名称：_________________
质押商标注册号：_________________
申请质押原因：_________________
质押担保主债权种类：_________________
质押担保主债权数额：_________________
评估价值：_________________
质押价值：_________________
质押期限自：_________________
至：_________________
质权人章戳(签字)：_________________出质人章戳(签字)：_________________
代理组织章戳：_________________代理组织章戳：_________________
代理人签字：_________________代理人签字：_________________
代理人签字：_________________
________年_______月_____日
注：1.未委托代理的，不需填写代理项目。
2.马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
3.共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。
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