委托人：
证件号码：
住址：
受托人：
位于中国xx省xx市xx区路xx小区x幢x单元x室的房屋(下称“该房屋”)属于本人(即上述委托人)所有，房屋房产证号码为x产权证开字第xx年 月 日至 年 月 日止。
20xx年xx月xx日
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