申请人： ，性别： ，出生日期： 年 月 日，职业： 住址： ，联系方式： 。
被申请人： ，性别： ，出生日期： 年 月 日，职业： 住址： ，联系方式： 。
申请事项：
1、 ;
2、 ;
3、 。
事实与理由：
申请人 与被申请人于 年 月 日，在 区民政局登记结婚。婚后育有 子，姓名： 。
婚后，因被申请人 的 恶习，多次造成对申请人身体伤害。申请人于 年 月 日，申请人 向 派出所报警。警方依法出警，并作出行政处罚决定： 。
申请人于 年 月 日至 年 月 日，在 医院进行治疗，入院诊断：1、 ;2、 。
为维护申请人人格权、健康权，防止申请人再次受到被申请人伤害，依据《反家庭暴力法》、《民事诉讼法》等法律规定，特向贵院申请人身保护令。
此致
区人民法院
申请人：
年 月 日
附证据清单：
1、 ;
2、 ;
3、 。
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