兹证明本人____________先生/女士（岁），身体健康，有出行的能力。可以参加上海中旅国际旅行社有限公司组织年月日至年月日旅游（线路名称）。本人和家属已经详细了解了上海中旅国际旅行社对与此次活动的报名说明以及老人的参团自由行旅游线路。如旅行途中遇自身身体健康状况引发问题，本人和家属愿自行承担一切责任。
提供健康证明提供自愿不提供
本人签名：
家属签名：
与参团人的关系：
紧急联系电话：
日期：
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