确认遗赠抚养协议纠纷起诉状

　　合同编号：_________

　　原告：______ 性别：______ 民族：______ 出生年月日：______ 籍贯：______ 现住址：______ 联系电话：___________

　　被告：______ 法定代表人：______ 职务：______ 住址：______ 联系电话：________________

　　案由： 一般劳动争议纠纷

　　原告不服_______劳仲_____庭(案)字[ ___]第_______号仲裁裁决书/不予受理通知书，现向法院提起民事诉讼。

　　诉讼请求：

　　1.________________________________________________________________

　　2.________________________________________________________________

　　3.________________________________________________________________

　　4.________________________________________________________________

　　事实与理由：

　　入厂时间：______ ，是否签有劳动合同：______ ，离职前工资：______，

　　离职前职务：______ ，离职时间：______ ，离职原因：______ ，

　　何时提起仲裁：______ ，裁决内容：______

　　不服裁决理由：______ 。其他事实：__________________________________

　　此致

　　_______________人民法院

　　附：本起诉状副本______ 份

　　仲庭(案)字[ _____]第________号仲裁裁决书/不予受理通知书复印件一份

　　_____________劳动仲裁委员会送达证明原件一份

　　具状人_________________

　　_______年_____月_____日