为贯彻落实枣庄市卫生健康委员会《枣庄市卫生健康委员会关于做好20xx年家庭医生签约服务工作的通知》（枣卫函〔 20xx〕 46号）要求，充分发挥村卫生室的网底作用，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务的有效落实，现就全镇开展家庭医生签约服务工作制定方案如下。
一、指导思想
通过开展家庭医生签约服务，引导创新服务模式，转变服务观念，充分发挥家庭医生的作用，建立家庭医生与辖区居民间的契约式服务关系，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，加快实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，不断提升农村居民的健康保障水平。
二、基本原则
㈠明确责任，规范服务。坚持签约与服务相结合，提高群众满意度。家庭医生签约服务以国家基本公共卫生服务项目为基础包，协议承诺的服务项目要落实到位，要以开展家庭医生签约服务为契机，切实提高国家基本公共卫生服务项目质量和效果。
㈡坚持与分级诊疗相结合，推进分级诊疗制度建立。开展家庭医生签约服务是推进分级诊疗制度建设的重要举措，开展家庭医生签约服务要以建立分级诊疗制度为目标，各项优惠政策，具体推进措施，都要围绕分级诊疗制度建设形成合力。
㈢加强宣传持续提升，不断提高签约服务内涵。开展家庭医生签约服务要将政策要求和群众需求相结合，要以群众需求为导向，不断丰富签约服务内容，随着相关配套政策出台和信息化建设完善，促进签约服务不断升级。有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单，精准满足职业人群的多样化需求。
三、签约内容
㈠服务内容
家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生服务和个性化健康管理服务。各项服务内容以服务包形式提供给签约居民。签约服务包分为基础、初级、中级和高级服务包，拉开服务的档次和梯度，满足群众多元化健康需求。
基础服务包以基本公共卫生个体服务为主要内容（包含《母子健康手册》发放、建册），将重大公共卫生服务纳入服务内容。在基础服务包的基础上，针对服务对象身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同，选择针对性强、群众认可度高、实施效果好的中、西医基本医疗项目，和基层适宜技术纳入签约服务内容，组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的初级服务包群。充分考虑群众健康管理服务需求和承担能力，进一步制定层次分明、特色突出的差异化、菜单式的中级、高级服务包。
签约服务包服务项目、补助标准和收费标准，按上级有关部门相关标准实施。收费服务包以高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍、脑卒中康复期、冠心病康复期、恶性肿瘤康复期、中医适宜技术等基层医疗机构能开展的诊疗项目为主，与慢性病患者分级诊疗相结合，稳步实施，有所突破。签约居民在按照协议内容接受家庭医生团队提供服务的同时，享受当地医保签约服务差异化支付政策。
（二）服务对象
签约服务优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病、结核病、严重精神障碍患者、贫困家庭、计划生育特殊家庭、残疾人等重点人群，现阶段要以高血压、糖尿病、脑卒中康复期、冠心病复期、恶性肿瘤康复期等诊断明确、病情稳定、适宜在卫生院接受治疗、护理、康复和健康管理服务的慢性病患者及其他有签约服务需求的居民为主。对在辖区居住的贫困人口，按照自愿和应签尽签原则，主动提供家庭医生签约服务，并制作联系牌（包括团队成员姓名、联系方式、服务内容等）固定在居民家中显要位置，方便主动享受服务。对签约贫困人口中患有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者健康管理，按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。对患有其他慢性病及健康的签约贫困人口，每年通过门诊或入户方式，至少进行一次面对面随访，检查并评估血压、心率等基础性健康指标，有条件的地区和机构可提供血糖检测，并做好随访记录、健康指导和健康档案更新。在对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时为其出具健康教育处方，提供健康指导。卫生院对辖区签约服务重点人群进行摸底造册，按照充分告知、自愿签约原则，组织集中签约或诊间签约。家庭医生签约协议有效期至少为一年，服务起止时限原则上按自然年度计算。期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。
（三）服务主题
签约服务原则上采取团队服务形式。家庭医生与护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）共同组成家庭医生一级团队，为签约的健康居民、病情稳定的'患者提供基础和初级服务，公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。结合签约服务包群的内容，制定家庭医生团队标准，组织符合条件的医务人员申请组合成立家庭医生服务团队，明确工作流程、职责分工和分配机制，合理确定家庭医生团队服务规模和人群结构，确保签约服务质量。
（四）收付费机制
家庭医生签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担，具体标准和分担比例根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素研究确定，并随经济社会发展水平、基本医保基金和公共卫生资金保障水平、医疗消费水平发展等因素适当提高。
基本公共卫生部分，按国家确定的项目年度签约服务补助标准或原则测算，从基本公共卫生服务签约服务专项经费中列支。基本医疗和个性化健康管理服务部分，符合医疗保险政策规定范围的，医疗保险按当地政策规定报销；报销后居民自付部分及不符合医疗保险政策规定服务项目，按略低于原自付累计总价的原则核定价格，签约时一次性预缴或在接受服务时按签约协议金额即时缴纳；健康管理依从性高、连续签约或长期签约的居民，给予优惠。
（五）完善考核机制
根据签约服务所增加的工作数量和工作时间，合理调整卫生院绩效工资总量，建立动态增长机制。卫生院可按照财务制度在核定的收支结余中提取职工福利基金和奖励基金，奖励基金可用于绩效工资分配，用于绩效工资分配的部分纳入绩效工资总量。适当提高卫生院全科医生高、中级岗位的比例，卫生院内部绩效工资分配、人员聘用、在职培训、评奖推优等方面重点向签约的优秀全科医生和家庭医生倾斜，提高卫生院和医务人员开展签约服务的积极性。在考核签约数量的基础上，重点突出签约服务机制、服务效果和群众感受度，建立以机制建立情况、居民满意度、签约居民基层就诊比例、经家庭医生转诊率、续约率等为主要指标的质量考核体系和以健康管理效果、医药费用控制为核心的效果评价体系。
家庭医生签约服务费拨付与签约服务考核结果挂钩，并纳入卫生院业务收入统一核算。卫生院在核定的绩效工资总量内，根据签约服务和基本公共卫生个体服务绩效考核结果，自主确定分配形式和分配办法，报上级卫生计生行政部门备案后实施。农村地区要保障家庭医生合理收入。
四、保障措施
㈠加强领导。卫生院成立以院长为组长、分管院长为副组长，医务科、公卫办等科室负责人为成员的领导小组(名单附后)，负责对全镇家庭医生签约服务工作的组织领导、监督检查、考核评价等工作。
㈡广泛宣传。家庭医生签约服务模式的推行，对于促进家庭医生规范服务行为，转变服务理念，改善医患关系，以及全面提高农村居民的卫生服务利用率和医疗保障水平，都将发挥重要作用。各单位要制定详细工作计划，统一时间步骤、工作内容和技术要求，广泛开展宣传活动，认真组织实施。各村卫生室利用设置宣传栏、横幅等方式加大宣传力度，充分告知群众与家庭医生签订服务协议的好处，使签约服务工作家喻户晓，进村入户活动要做到镇不漏村，村不漏户，户不漏人。让更多的农村居民自觉接受签约服务。
㈢强化培训。为了做好此次签约服务工作，卫生院将加强对家庭医生的培训，提高家庭医生服务水平和能力。要着力加强基本公共卫生服务知识的培训，转变家庭医生的服务方式，利用规范的服务行为和良好的服务态度，提高农村居民的信任度和满意度。为了提高家庭医生的工作积极性，卫生院将制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。
㈣加强督导。为保证工作落实，卫生院领导小组成员随时检查督导活动开展情况，深入村户、深入实际、调查研究、解决实际问题。通过签约活动开展，确保家庭医生入户率（“入户”系指通过与村民“面对面”进行查体、建档和健康教育宣传）85％以上、普通人群签约率45％以上、老年人签约率75%以上、高血压签约率70%以上、糖尿病签约率70%以上、残疾人签约率70%以上及严重精神障碍患者签约率90%以上、贫困人口及计划生育特殊家庭签约率100%，群众对活动开展的满意率90％以上、档案的真实性100％。
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