当事人：
法定代表人(负责人、业主)：_________________
地址(住址)：__________________________________________________________
你(单位)于 年 月 日在_______________________________(地点)，从事_____________________________________________________ 的行为，违反了《中华人民共和国食品卫生法》__________________________________________________________的规定，现根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你(单位)立即改正上述违法行为，并根据《中华人民共和国食品卫生法》____________________________________________________、《食品卫生行政处罚办法》_______________________________________________________________________的规定，决定处罚如下：
食品生产经营环境(场所、设施)不符合卫生要求：警告;罚款人民币 元整(大写)
餐、饮具不符合卫生要求： 警告;罚款人民币 元整(大写)
个人卫生不符合卫生要求： 警告;罚款人民币 元整(大写)
违反健康管理： 罚款人民币 元整(大写)
违反食品(食品添加剂)标识规定： 罚款人民币 元整(大写)
以上____项合并，罚款人民币 元整(大写)(公民五十元以下，法人或其他组织一千元以下)
现要求你(单位)自收到本行政处罚决定书之日起十五日内，携带本决定书，将罚款缴至本市工商银行或建设银行的具体代收机构。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第(一)项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
如你(单位)不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起六十天内向 人民政府或者 食品药品监督管理局申请行政复议;也可以在十五天内直接向 人民法院起诉，但行政处罚不停止执行。逾期不申请复议或者不向法院起诉，又不履行行政处罚决定的，本机关可以申请人民法院强制执行。
执法人员签名：
执法人员在作出处罚决定前已告知权利，并听取了我(单位)的陈述申辩。
上海市食品药品监督管理局 分局
我(单位)陈述和申辩的内容是：
当事人签收：
年 月 日
执法人员对陈述和申辩处理意见：采纳当事人意见 不采纳当事人意见 本人自愿放弃陈述和申辩
当事人签收： 年 月 日
留置送达情况(拒收事由等)：
(备注：本文书一式三份，一份交被处罚人，一份交被处罚人转罚款代收机构，一份留存卷宗。)
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