为明确申请救助人义务，倡导诚实守信的社会理念，确保政府医疗救助资金使用安全，根据《关于建立城乡特困人员住院押金减免和出院即时结算制度的通知》规定，由申请救助人做出如下承诺：
一、本人保证因申请住院押金减免和出院即时结算救助向民政部门提供的所有证明材料均真实有效。如有隐瞒、伪造或篡改事实等欺骗行为发生，本人愿承担相应法律责任;民政部门有权终止救助，并追回已骗取的医疗救助资金。
二、本人自觉按照定点医疗机构的要求和《关于建立城乡特困人员住院押金减免和出院即时结算制度的通知》规定，按时缴纳个人应承担的各种费用，并积极配合民政部门完成相关程序。如因本人原因造成不能按时享受救助的，由本人承担相应后果。
三、本人在结束住院治疗后，同意按照“先保险、后救助”的原则，在完成医疗保险或新农合报销程序后，及时配合医疗机构和民政部门办理住院救助资金结算手续;同时如数缴纳个人应承担的医疗费用，否则，相关管理机构有权通过司法程序予以解决。
承诺人：
日期：20xx年XX月XX日
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