依据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条 对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。 第三十七条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。 劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
大连保税区福兴钢构有限公司将对接触职业病危害的离岗员工进行体检。 本人自愿放弃离岗职业病体检，今后发生的一切相关职业健康的疾病与X有限公司无关，由本人自行承担后果，特此证明。 公司已为我复印职业健康监护档案及体检报告。
签名、手印：
身份证号码：
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