委托人：________________________
受委托人：_______________________
现委托上列受委托人在本人与_________因_______________纠纷一案中，作为本人的诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：
代为提起诉讼;代为答辩;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书。
委托人(签字)：_____ 受委托人(签字)：_____
_____年_____月_____日