社会抚养费罚款样本,包括被征收人的基本信息。征收原因,征收决定:征收社会抚养费。征收金额,缴纳须知,如不服本决定,可直接去法院提起行政诉讼。征收人盖章,日期。【法律依据】根据《中华人民共和国人口与计划生育法》第四十一条规定:不符合本法第十八条规定生育子女的公民,应当依法缴纳社会抚养费。