产妇第2～5次产前随访服务记录范文表
附件2
第2～5次产前随访效劳记录表
姓名： | 目 | 第 2 次 | 第 3 次 | 第 4 次 * | 编号□□□－□□□□□ |
项 | 第 5 次 * |
随访日期
孕周(周)
主 诉
体重 〔kg〕
宫底高度
（cm〕
产 腹围
科〔cm〕
检胎位
查 | 胎心率 |
/ / / / |
〔次 / 分 血压〔 mmHg〕 | ||
血红蛋白
（g/L〕
尿蛋白
其他辅助检查 *
分 | 类□ | 1 未见异常 | 1 未见异常 | 1 未见异常 | 1 未见异常□ |
|
□ | □ | 2 异常 | ||||
指 | 导 | 2 异常 | 2 异常 | 2 异常 | 1. 个人卫生 | |
1. 个人卫生 | 1. 个人卫生 | 1. 个人卫生 | ||||
2. 膳食 | 2. 膳食 | 2. 膳食 | 2. 膳食 | |||
3. 心理 | 3. 心理 | 3. 心理 | 3. 心理 | |||
4. 运动 | 4. 运动 | 4. 运动 | 4. 运动 | |||
5 其他 | 5. 自我监护 | 5. 自我监测 | 5. 自我监测 | |||
6. 母乳喂养 | 6. 分娩准备 | 6. 分娩准备 | ||||
|
产妇第2～5次产前随访服务记录范文表
7 其他 | 7. 母乳喂养 | 7. 母乳喂养 |
转 | 诊 | 1 无 2 | 有 | 1 无 2 | 有 | 8 其他 | 8 其他 |
1 无 2 | 有 1 无 2 有□ | ||||||
□ | □ | □ | 原因： | ||||
原因： | 原因： | 原因： | 机构及科室： | ||||
机构及科室： | 机构及科室： | 机构及科室： | |||||
下次随访日期
随访医生签名
产妇第2～5次产前随访服务记录范文表
填表说明
1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要病症和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。6．其他检查：假设有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，假设发现
异常，写明具体情况。
8．指导：可以多项选择，未列出的其他指导请具体填写。9．转诊：假设有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并
告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访效劳，应该在确定好的分娩
医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，
由乡镇卫生院和社区卫生效劳中心提供健康管理效劳和记录。