编号:_____________________
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):_________________________________
纠纷简要情况:___________________________________________________________
经调解,自愿达成如下协议:_______________________________________________
履行协议的方式、地点、期限:_____________________________________________
本协议一式份,当事人、调解委员会、所属街道司法所各执一份。
当事人(签名或盖章)________
调解员(签名)______________
(调解委员会盖章)
________年_______月______日