xx乡民政办：
我叫，今年66岁，系我乡xx村组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。我于xx年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。
实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。恳请民政部门，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。
此致
敬礼!
申请人:
xx年xx月xx日