兹有________，系________省________市________（县、区）________（乡、街道）________村（居委会）人。其家庭基本情况为：家庭人口共有________人，家庭年收入________，家庭主要经济来源。该家庭经济困难，其家庭经济条件在当地属贫困线以下。具体情况如下：________________________________________________
特此证明！
村（居委会）盖章乡镇（街道办事处）民政局盖章
________年________月________日________年________月________日