( )x x字第xx号
兹证明养父母xxx和xxx夫妇与生父母xxx和xxx夫妇协商,[并征得养子(女)xxx同意,]于xxx x年x月x日达成解除 xxx和x xx与xx x收养关系协议,并于x x x x年x月x日依法登记。
中华人民共和国x x省x x市公证处 公证员 (签名) x x x x年x月x日
注:本格式适用于未成年养子女与养父母间收养关系的解除