申请人:_________________,性别:_________________,年龄:_________________,住址:_______________
被申请人:_________________
公司法定代表人:_________________
地址:_________________
申请要求:_________________
1.裁决被申请人支付申诉人工资_________元。
2.被申请人承担仲裁费用。
理由与事实:_________________
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此致
_________劳动仲裁委员会
申请人:_________________
_____年_____月_____日