______________： (以下简称甲方)
______________： (以下简称乙方)
______________，经甲、乙双方协商，甲方决定将此工程的木模工程承包给乙方，为了明确甲、乙双方的安全责任和义务，确保该工程的质量和进度，特拟定此责任状。
一、工程安全目标
1. 工伤死亡事故为0
2. 重伤事故为0
3. 工伤率必须保证在3‰以内。
二、甲方安全职责
1、甲方应按公司《安全生产管理细则》规定有权对乙方在本项目施工范围履行安全监督、检查和管理职能，相关主管部门也可以监督、检查和管理。
2、甲方应按照建设部《JGJ59-99建筑施工安全检查标准》、公司《文明施工现场管理办法》和工地所制定的安全生产规章制度进行检查执行，乙方必须积极配合甲方工作。
3、甲方要定期对乙方工人进行安全教育，向他们宣传、讲解国家、企业的安全生产方针、政策、法规和标准制度。
4、甲方负责给工人配备必要的劳保用品，负责搞好施工现场的所有安全防护。
5、甲方应建立健全安全保证体系和安全管理制度，保证安全、文明施工顺利有序。
三、乙方安全注意事项
1、模板的安装：支撑立杆应设水平拉杆和剪刀撑，立柱距地面0.5m设一道水平拉杆，以上每2m高设一道，两水平拉杆之间应用剪刀撑连接，立杆间距应根据上部结构荷载考虑，一般不超过1.2m。
2、本工程模板系统采用松木模板和复合模板、杉木支撑。
3、模板拆除应遵循先支后拆、后支先拆、先上后下的原则。安拆模板，应有组织有纪律，按具体的木模施工方案进行施工。严禁擅自拆卸或安装木模，拆卸模板应先向项目部申请，批准后方可施工。
4、模板拆除时，不得乱扔，应把所有模板及支撑上的钉子清理干净并分类码堆，否则每发现一次罚款100元，若因木模上钉子没拔干净而伤了人，由木工班长负责。
5、平板木模安装完毕，先将模内木渣及杂物清理干净;柱模安装前，应先将柱内所有杂物清干净。混凝土浇筑前，对模板进行浇水湿润;混凝土浇筑时，应派专人护模。
6、木模严禁出现暴鼓变形、移位、偏中等现象，若有发生，适当处罚。
7、严禁在木工房抽烟，严禁在楼面超载堆放物料，严禁在脚手架上堆放材料。
8、装模，不得使用不合格的材料。
9、高空作业必须系好安全带，穿防滑鞋。没有可靠的安全措施工人可以拒绝施工。
10、所有木工进场必须接受三级教育，必须遵守甲方制定的规章制度，服从甲方的统一管理，乙方在施工中出现任何工伤事故，在20__元以内，由乙方负责，若因乙方违章指挥、违章作业造成工伤事故，除扣20__元以外后，乙方承担10%的经济责任。
11、工人进入施工现场必须戴好安全帽。发现一人一次不戴罚30元，木工班长连带罚50元。
12、木模工程所用机械必须由专人按其操作规程使用、保养。机械出现故障立即停止使用，并向现场管理人员报告，机械不使用时，应绝对断开电源。
13、在水平或垂直运输物料时要捆扎结实，防止碰人或撞物。人工在楼面运输时也应防止碰人或撞物，运输道路不畅通或不安全时，不得施工。
14、工人严禁打架斗殴、严禁偷盗行为，违者一人一次罚款200元，情节严重者送派出所。
15、工人严禁下河游泳，禁止随意生火取暖。严禁酒后上岗，严禁赤脚以及穿拖鞋上班作业。严禁擅自拆安电线。
16、施工现场严禁大小便，发现一次罚款100元;严禁乘坐塔吊上下，违者一人一次罚款100元。
17、如果发生安全事故应即时抢救，并同时报告管理人员。木工班长是施工现场安全应急成员之一，应随喊随到。
18、乙方应按规定装模，若安装不规范，每发现一项罚款100元。
此合同一式两份，甲、乙双方各执一份，经双方签字后生效，工程完工后，本合同的法律效力自行终止。未尽事宜，由双方协商解决。
甲方代表：
乙方代表：
年 月 日