重症急性坏死性胰腺炎抢救手术时机与方式的选择
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发布时间：2024-09-29 22:15
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时间：2024-09-30 00:29
外科干预在SAP治疗地位不可动摇
适时外科干预：在治疗SAP 仍无可替代
手术引流时机、手术指征、手术方式的准确判断
结合早期炎症、脏器功能支持、液体治疗、维持内环境
外科干预时机
发病2周内避免外科干预
一般认为发病后4周是坏死组织清除术的最佳时机，利于清创，术中出血风险小。
1、爆发性急性胰腺炎（FAP）:早期发生MODS及ACS
2、胆源性胰腺炎合并胆道梗阻
3、明确的胰腺周围感染，中毒症状严重
4、晚期干预指征：坏死病灶直径6cm，有消化道压迫
5、全身反应症状的无菌性坏死和胰腺假性囊肿，包括胰周脓肿
6、择期胆囊切除术
外科干预方式
1、PCD:
B超或CT引导下经皮穿刺放置引流管，是最常见、简便且安全的一种方式
2、ERCP/EST:
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST），鼻胆管引流（ENBD)：
适于老年人、孕妇、心肺功能不全者
3、腹腔镜技术
A、经胃结肠韧带、腹膜后入路
B、经升结肠旁侧腹膜入路：适应于SAP感染早期
C、经胃后壁入路：适应于感染晚期、胰腺脓肿、囊肿形成
D、SAP后期择期行腹腔镜胆囊切除术是最佳术式
4.1经口胃镜：
经胃镜适应于：距离胃后壁较近胰腺假性囊肿的引流，可避免腹腔污染和胰腺外瘘管形成，但存在出血、胃穿孔风险
4.2经腹壁胃镜：
5、肾镜或胆道镜：
在B超或CT引导下经皮穿刺，以筋膜扩张器对穿刺隧道逐级扩张，引流管更换为较大口径引流管，应用肾镜或胆道镜经扩张成型窦道进入病灶，直视下清除坏死组织，引流。
6、开腹闭合式引流途径
A、经前腹部、小网膜囊
B、后腰部腹膜后
引流路径：
从高到低，从前到后，从上到下的“对吻式”冲洗引流
7、腹腔开放:
是解决FAP并发ACS最直接最有效的手术方式，但会导致腹腔、腹膜后感染
非梗阻性胆源性胰腺炎应选择非手术治疗，在胰腺炎痊愈后择期（3个月后）再行胆囊切除术
